【2.3】支气管哮喘

一、支气管哮喘概述

  • 哮喘作为一种常见的慢性疾病 ,影响全球3亿人的健康。
  • 哮喘是气道慢性炎症性疾病,非特异性炎症

支气管哮喘(bronchial asthma,简称哮喘),主要特征包括气道慢性炎症,气 道的高反应性,可逆性气流受限。全球约有 3 亿哮喘患者,我国的患病率为 1% 〜4%,儿童患病率髙于青壮年,发达国家高于发展中国家,城市高于农村。哮喘 死亡率为 1.6〜36.710 万,多于哮喘长期控制不佳、最后一次发作时治疗不及时 有关,其中大部分是可预防的。

病因

  • 遗传因素
  • 环境因素

支气管哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。哮喘 发病因素复杂,目前认为是在遗传基础上,接触环境中某些激发因素诱发气道高 反应性而发作,如吸入物(花粉、尘螨、油烟、粉尘等)、感染(细菌、病毒)、 食物(鱼、虾、蟹等)、药物(阿司匹林等)、剧烈运动、精神因素等。

症状

  • 喘息 Wheezing
  • 气急Gasp
  • 咳嗽 Cough
  • 胸闷 Chest distress
  • 呼吸困难Dyspnea

临床表现 为反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状,多在夜间和(或)凌晨发 生,如不及时处理,胸闷进一步加重,并出现以呼气为主的呼吸困难伴喘鸣,重 度者可有口唇、发绀、大汗、极度呼吸困难,可危及生命。患者被迫取坐位或端 坐呼吸,发作持续几十分钟至数小时,可自行或经治疗缓解。

气到重塑 – 气到高反应 – 气流受限 – 哮喘症状

分期

根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。哮喘急性 发作期是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生,或原有症状急剧加重,常 有呼吸困难,常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发;慢性持续期是指在相 当长的时间内,每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸 闷、咳嗽等);临床缓解期是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢 复到急性发作前水平,并维持 3 个月以上。

急性发作期分级

慢性持续期分级

二、支气管哮喘的药物治疗

2.1 治疗药物分类

  • 控制药物
  • 缓解药物

哮喘治疗药物分为控制性药物和缓解性药物。前者指需要长期使用的 药物,主要用于治疗气道慢性炎症,亦称抗炎药;后者指按需使用的药物, 通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状,亦称解痉平喘药。

哮喘治疗药物

  • 速效吸入β2受体激动剂
  • 短效口服β2受体激动剂
  • 短效茶碱类
  • 吸入性抗胆碱能药物
  • 全身性糖皮质激素

2.2 常用治疗药物

1.糖皮质激素

简称激素,是目前控制哮喘最有效的抗炎药物。吸入 型激素由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少,已成为目前哮喘长期治 疗的首选药物。常用药物有布地奈德、氟替卡松。通常需规律吸入 1〜2 周 以上才能起效。口服常用泼尼松和泼尼松龙。重度或严重哮喘发作时应及 早静脉给予激素,如甲泼尼龙。

常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系

2. β2 受体激动剂

为解痉平喘药,分快速起效和缓慢起效两种。快速起效 类为治疗哮喘急性发作的首选药物,如沙丁胺醇、特布他林。应按需间歇使用, 不宜长期、单一使用,主要不良反应有心悸、骨骼肌震颤、低钾血症等。缓慢起 效的有沙美特罗和福莫特罗。目前常用激素与缓慢起效的联合制剂,如氟替卡松 /沙美特罗吸入干粉剂、布地奈德/福莫特罗吸入干粉剂。

β2-受体激动剂的分类

短效β2-受体激动剂(简称SABA)

长效β2-受体激动剂(简称LABA)

3.白三烯调节剂

为抗炎药,同时可以舒张支气管平滑肌,可单独应用控 制哮喘。如孟鲁司特,不良反应少而轻微。

4.茶碱类药物

可舒张支气管和气道抗炎。口服常用药物有氨茶碱和缓释茶 碱,常用剂量每日 6〜10mg/Kg。静脉用氨茶碱主要用于重症哮喘。不论静脉与 口服每日最大用量不超过 1.0g。

使用方法:

  • 缓释片或控释片口服
  • 剂量:6–10mg/kg/d
  • 有效血药浓度:10–20ug/ml

注意事项:

  • 治疗指数窄,易中毒
  • 胃肠道症状:恶心、呕吐
  • 心血管症状:心动过速、心律失常、血压下降
  • 呼吸中枢兴奋
  • 严重者抽搐、死亡

5.抗胆碱药

为解痉平喘药,分短效和长效制剂。

  • 异丙托溴铵效用维持时间 4〜6 小时,多与 β2 受体激动剂联合使用,用于哮喘急性发作的治疗。
  • 噻托溴铵 作用时间维持可达 24 小时,主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治 疗。

6. 其他药物

  • 抗IgE单克隆抗体
  • H1受体阻断药:氯雷他定等
  • 肥大细胞膜稳定药:色甘酸钠

三、 支气管哮喘的治疗和用药注意事项

3.1 支气管哮喘的治疗

哮喘:

  • 急性发作期
  • 慢性持续期

3.1.1 哮喘急性发作期的治疗

哮喘急性发作是指患者喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状在短时间内迅速加重,肺功能恶化,需要及时给予药物进行治疗的情况。

治疗目标:

  • 尽快缓解气道痉挛
  • 纠正低氧血症
  • 恢复肺功能
  • 预防进一步恶化或再次发作
1.轻度哮喘

首选压力定量气雾剂吸入短效β2受体激动剂。

2.中度哮喘

吸入短效β2受体激动剂 (SABA,常用雾化 吸入)+雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液或 静脉注射氨茶碱类。

效果不佳时,应尽早口服激素,推荐用泼 尼松龙0.5-1mg/kg。同时吸氧。

3.重度至危重度哮喘
  1. 持续雾化吸入SABA+雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液+静脉茶碱类+吸氧。
  2. 注意维持水电解质平衡,纠正酸碱失衡。必要时给予机械通气治疗。

3.1.2 哮喘慢性持续期的治疗

  1. 哮喘慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状
  2. 治疗目标是减少哮喘的发作 控制药物吸入糖皮质激素

  1. 治疗目标是减少哮喘的发作,控制药物:长效β2受体激动药
  2. 治疗目标是减少哮喘的发作,控制药物:白三烯调节剂等

3.1.2 支气管哮喘的治疗和用药注意事项

注:

  • ICS:吸入糖皮质激素;LABA:长效β2受体激动剂 * 低剂量ICS指每日吸入布地奈德(或其他等效糖皮质激素)200-400μg,
  • 中等剂量为>400-800μg,高剂量为>800-1600μg

3.2 用药注意事项

1.吸入糖皮质激素(ICS)不宜用于急性哮喘 患者,不应作为哮喘急性发作的首选药。吸药后 应及时用清水漱口,不要将漱口水吞下。

2.哮喘急性发作首选吸入短效β2受体激动 剂(SABA)。

不良反应:

  • 骨骼肌震颤
  • 低血钾
  • 心律失常等

3.长效β2受体激动剂(LABA) 可作为 缓解药物按需使用,不推荐长期单独应用。

  1. 抗胆碱药扩张支气管的作用比β2受体激动 剂弱,起效也较慢。故推荐用于中重度哮喘联合 治疗或经SABA治疗效果不佳者。

5.茶碱不良反应

6.白三烯调节剂(LTRA)抗炎作用不如 ICS,可单独长期应用治疗轻度哮喘。

3.3 治疗药物的应用原则

  1. 支气管哮喘的治疗应为长期、持续、规范,并按个体制定分级治疗方案。
  2. 在哮喘急性发作时应给予缓解性药物治疗及时缓解症状,如短效 β2 受体 激动剂、短效茶碱、短效抗胆碱能药物、全身性糖皮质激素。
  3. 在非急性发作期则应长期规范化的给予控制性药物治疗,如吸入型糖皮质 激素、长效 β2 受体激动剂、缓释茶碱、白三烯调节剂等或联合给药
  4. 避免接触能引起哮喘发作的过敏原或者非特异性刺激因素,可有效的防治 哮喘的发作。

3.4 药物的不良反应

  1. 少数患者应用 β2 受体激动剂可出现:头痛、头晕、心悸、手指颤抖 等副作用,停药或坚持用药一段时间后可消失;
  2. 茶碱类:1刺激反应,口服可出现胃肠道反应,表现为恶心、呕吐、 腹痛等,饭后 服可减轻;2急性中毒,表现为血压骤降、心律失常、惊厥 等,应用时必须稀释后缓慢静脉注射。
  3. 糖皮质激素类:1长期应用出现医源性肾上腺皮质功能亢进症,表 现为满月脸、 水牛背、多毛、痤疮、向心性肥胖等。2突然停药出现撤药 反应,表现为四肢酸痛、心悸、乏力及原有疾病加重等反应。
  4. 抗胆碱类:少数患者有口苦或口干等不良反应。

四、支气管哮喘患者的健康教育

4.1 避免诱发因

每位患者根据自己的具体情况,找出诱因以及避免诱因的方法。

  • 过敏性因素: 螨虫、动物毛屑、花粉
  • 感染性因素: 细菌、病毒、原虫、寄生虫
  • 食物性因素: 鱼、虾、蟹、蛋、牛奶
  • 药物性因素: 普奈洛尔、阿司匹林
  • 其它因素: 空气污染、气候变化、剧烈运动

患者需要做的事情:

  • 吸尘器
  • 嗮被子
  • 防尘罩
  • 空气净化器

患者需要避免的事情:

  • 吸烟
  • 花粉、
  • 大风、
  • 宠物
  • 雾霾、
  • 剧烈运动
  • 普奈洛尔
  • 阿司匹林

4.2 掌握正确的吸入技术

吸入疗法是把制成气溶胶、干粉或溶液的药物通过呼吸动作吸入 气道的给药方法,是一种临床常用的气道靶向性给药途径。

吸入疗法的优点:

  • 所需的药物剂量小
  • 起效快
  • 气道局部作用强
  • 全身性不良反应少

常见的吸入剂:

1.干粉吸入剂(DPI)
  • (1)以沙美特罗替卡 松粉吸入剂(舒利迭)为 代表的准纳器
  • (2)以布地奈德福莫特 罗粉吸入剂(信必可都保) 为代表的都保

舒利迭准纳器的使用方法: 略

都宝的三步吸入法: 略

2. 压力定量气雾吸入剂(MDI)

它含有抛射剂,药物和辅料,由容器,阀门,喷嘴和其它辅助装置构成。

压力定量气雾吸入器使用方法:

  1. 充分摇匀吸入器,去盖
  2. 缓慢呼气
  3. 口含吸入器喷口,开始缓慢吸气时 马上按压吸入器,持续吸气3~5秒
  4. 屏气10秒钟,然后缓慢呼气
  5. 清洁喷口,将盖子套回
  6. 漱口

压力定量气雾吸入器使用注意事项:

  • 首次使用前或超过一星期未被使用 时,应当先向空气中试喷。
  • 最初几次使用时,请在镜前练习整 个使用步骤。
  • 若吸入过程中需要再吸一剂,应至 少间隔1分钟。
3.雾化吸入剂

用雾化装置将药液分散成细小的雾滴以气雾状 喷出,经鼻或口吸入达到治疗效果的给药方法。此 种吸入方法需在医护人员的操作下进行。

4.3 自行监测病情变化

1、熟悉哮喘发作的先 兆表现。

2、学会哮喘发作时进 行简单的自我处理方法

4.4 保持规律生活和乐观情绪

  • 乐观情绪
  • 合理饮食
  • 增强体质
  • 避免接触过敏原
  • 药物治疗

4.5 指导哮喘患者正确使用吸入器

  1. 吸药前先缓慢呼气至最大量。
  2. 然后将喷口放入口内,双唇含住喷口,经口慢慢吸气,在深吸气的 过程中按压驱动装置,继续吸气至最大量。
  3. 屏气 10 秒,使较小的雾粒在更远的外周气道沉降。
  4. 然后再缓慢呼气。

若需要再次吸入,应等待至少数分钟后再吸入药物。

参考资料

  • 盐城卫生职业技术学院 熊存金《常见病用药指南》的课件
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