【6.1.3】给药方式(静脉注射,iv)

给药是一种常见但重要的临床程序。

给药是一种常见但重要的临床程序。给药方式将在一定程度上决定患者是否获得任何临床益处,以及他们是否遭受药物的任何不利影响。

例如,静脉注射 (IV,intravenous) 呋塞米过快会导致耳聋;与食物同服口服青霉素 V 吸收不良;过度使用外用类固醇会导致皮肤变薄,并可能导致全身副作用。

两个主要因素决定了药物是否会到达其体内预期的作用部位:

  • 药物的生物利用度; The bioavailability of the drug;
  • 如何给药(给药途径)。 How the drug is given (route of administration).

一、生物利用度 Bioavailability

生物利用度是给药药物到达体循环并因此可分配到预期作用部位的比例。

据说通过直接静脉注射给药的药物具有 100% 的生物利用度。一些特别容易被胃肠粘膜吸收的药物可能具有与静脉注射剂量相当的生物利用度——例如抗生素环丙沙星。大多数药物通过口服途径没有这种可用性,因此口服给药的剂量通常高于肠胃外给药的剂量。例如,β-受体阻滞剂心得安口服给药时的剂量为 40mg 及以上。等效IV剂量为1mg。给药途径及其剂型(片剂、胶囊剂、液体)可明显影响药物的生物利用度。

二、给药途径 Routes of administration

有多种给药途径可用,每种途径都有相关的优点和缺点。所有给药途径都需要根据它们对药物治疗的有效性和患者的药物治疗体验的影响来理解。

给药途径:

  • 口服 Oral
  • 舌下 Sublingual
  • 直肠 Rectal
  • 外用 Topical
  • 肠胃外 – 静脉内、肌肉内、皮下 Parenteral – Intravenous, intramuscular, subcutaneous

口服给药 Oral administration

这是最常用的给药途径,也是最方便和经济的。片剂和胶囊等固体剂型具有高度的药物稳定性并提供准确的剂量。然而,由于胃肠道药物吸收的不可预测性,口服途径是有问题的。例如,胃肠道中食物的存在可能会改变肠道 pH 值、胃动力和排空时间,以及药物吸收的速度和程度。

患者对固体剂型的耐受程度也各不相同,特别是在非常年轻和年长的患者中。在这种情况下,使用液体或可溶性制剂可能会有所帮助。然而,许多药物在液体制剂的溶液中不稳定,在这种情况下,应仔细考虑转换为替代药物治疗的选择。

服用缓释制剂的患者经常遇到困难,因为这些制剂在给药时不得压碎或破碎。缓释制剂可以延迟、延长或靶向药物递送。目的是将血浆药物浓度长时间维持在最低有效浓度以上。

对于患者来说,他们的主要优势是通常每天只需服用一次或两次。对释放控制机制的破坏,例如咀嚼或压碎,可能会导致一次释放全剂量的药物,而不是在几个小时内释放。然后这可能被吸收导致毒性或可能根本不被吸收导致次优治疗。

如果护士不确定固体剂型的配方以及它们是否适合压碎,则应向药剂师或处方医生寻求建议。

舌下 Sublingual

舌下黏膜提供丰富的血管供应,通过这些血管可以吸收药物。这不是一种常见的给药途径,但它可以快速吸收到全身循环中。舌下给药最常见的例子是治疗急性心绞痛的三硝酸甘油酯。

制药行业已经配制并销售了基于“晶片”(wafer)的片剂,这些片剂在舌下迅速溶解。这些药物针对的是服用片剂可能有问题的特定市场,例如治疗偏头痛(利扎曲坦),其中的恶心症状可能会阻止患者接受口服治疗。该制剂还用于治疗依从规定的药物方案可能有问题的病症,例如,用于治疗精神分裂症的奥氮平可以通过舌下途径给药。

直肠给药 Rectal administration

直肠途径在患者可接受性(至少在英国)和不可预测的药物吸收方面具有相当大的缺点,但它确实提供了许多好处。它提供了一种将药物局部递送到大肠中的有价值的方法,例如使用灌肠剂或栓剂形式的直肠类固醇治疗炎症性肠病。止吐药可用于治疗恶心和呕吐,扑热息痛可用于治疗无法吞咽的发热患者。

局部给药 Topical administration

药物的局部应用在局部疾病的管理中具有明显的优势。该药物几乎可以直接在预期的作用部位使用,并且由于不能以高浓度到达全身循环,因此降低了全身副作用的风险。例如:

  • 使用含有β受体阻滞剂的滴眼液治疗青光眼;
  • 外用类固醇在皮炎治疗中的应用;
  • 吸入支气管扩张剂在哮喘治疗中的应用;
  • 插入含有克霉唑的子宫托治疗阴道念珠菌病。

局部给药也已成为通过皮肤将药物引入体循环的流行方式。含有药物的透皮贴剂的开发始于 1980 年代初引入一种用于治疗恶心的基于 hyoscine 的产品。

此类产品的市场已经发展到包括广泛的疾病管理领域,包括预防心绞痛(三硝酸甘油酯)、治疗慢性疼痛(芬太尼)和激素替代(雌激素)。虽然使用透皮给药并非没有问题——例如,一些制剂会引起局部皮肤反应——但许多患者发现它是服用片剂的一种受欢迎的替代方法。

肠胃外给药 Parenteral administration

肠胃外给药可以从字面上理解为任何非口服给药方式,但它通常被解释为涉及直接注射到体内,绕过皮肤和粘膜。肠胃外给药的常见途径是肌肉内 (IM)、皮下和 IV。

肠胃外给药的优点:

  • 口服吸收不良、无活性或无效的药物可通过此途径给药
  • 静脉途径可立即起效
  • 肌内和皮下途径可用于实现缓慢或延迟起效
  • 很大程度上避免了患者依从性问题(Patient compliance problems)

肠胃外给药的缺点:

  • 需要训练有素的员工来管理
  • 可能很昂贵
  • 可能会很痛苦
  • 需要无菌技术
  • 可能需要支持设备,例如可编程输液设备

注意:正确的肠胃外给药需要使用适当的注射技术。如果操作不当,例如使用错误尺寸的针头,可能会损坏神经、肌肉和脉管系统,并可能对药物吸收产生不利影响。

三、肌肉和皮下注射 Intramuscular and subcutaneous injection

一般而言,将药物注射到肌肉或皮肤下的脂肪组织中可以建立药物的沉积物或“贮库”,并在一段时间内逐渐释放到体循环中。通过改变药物的配方,可以影响药物的释放时间。例如,抗精神病药如油中氟哌噻吨的制剂允许它们每月或每三个月给药一次。

静脉注射 Intravenous injection

在许多方面,通过 IV 途径给药是承认使用其他途径将无法实现预期的治疗结果或治疗目标。IV 途径不仅对患者和从业者不方便,而且在任何给药途径中都具有最大的风险。通过直接注射或输注直接进入体循环,药物立即分布到其作用部位。

这种管理常常是复杂和混乱的。它可能需要剂量计算、稀释、收集有关给药速率和与其他 IV 溶液的兼容性的信息,以及使用可编程输液设备。

此外,IV 药物的制备需要使用无菌技术,通常在不适合此类工作的病房环境中进行。必须将 IV 药物管理中发生错误的风险降到最低,从业者必须证明他们有能力在该领域安全地执业,并获得适当的专家信息和建议来源。

准备静脉注射或输液时的注意事项:

  • 药物是否适合在病房级制备,还是应该在药房制备?
  • 药物需要初始稀释吗?
  • 如果是这样,需要什么稀释剂,体积是多少?
  • 药物是否需要进一步稀释?
  • 如果是这样,体积和稀释剂是多少?
  • 药物适合直接注射还是必须随着时间的推移输注?
  • 可以管理多长时间?
  • 是否需要输液器?
  • 该药物是否与其他药物或液体同时给药?
  • 给药时该药物会引起任何局部反应吗?
  • 给药期间或给药后是否需要任何监测?

四、通过肠内饲管给药 Administration of drugs via enteral feeding tubes

药物只能通过细孔肠饲管(fine-bore enteral feeding tube)作为最后的手段给药,而应首先考虑其他给药途径。大多数药物未获准通过肠内饲管给药。

药物和肠内食物之间可能发生相互作用。具有临床意义的相互作用包括苯妥英、地高辛、环丙沙星和利福平。因此,药剂师应参与任何通过该途径给药的决定。

英国肠外和肠内营养协会已经制作了通过肠内饲管给药的分步指南以及面向全科医生和患者的信息传单。

五、患者自我管理 Patient self-administration

多年来,医院和疗养院等医疗保健机构的标准药物管理方法一直基于护士解释处方并通过所需途径以所需剂量给予相关药物。病人在这个过程中的角色是被动的。

自我给药作为给药的替代方式是基于鼓励患者在药物治疗中发挥核心和积极的作用,就像他们在家时应该做的那样。

自我给药方案的安全性和成功基于持续的护理评估,该评估测量个体患者解释和参与其规定的治疗方案的能力。

该评估必须首先评估患者是否在家中进行任何处方治疗、他们是否能够阅读药物标签、是否能够理解剂量说明以及是否打开药物容器或包装(框 1)。评估还必须反映住院期间发生的事件。

例如,在手术前被判断为能够自我给药的患者在术后不久就不太可能能够这样做。患者能力的这种变化必须反映在患者的护理计划中,任何自我管理能力受到损害的迹象都应引发恢复护士管理的治疗。

该系统要求为患者的药物制定安全可靠的安排,并制定当地政策和程序来指导实践(NMC,2006)。

许多因素促使医院从业者关注自我给药对患者和护理人员的好处。现在人们普遍承认,医院的传统药物管理方法对鼓励患者依从性几乎无济于事,而且常常让患者在出院时带着一袋他们可能从未见过并且可能不确定如何服用的令人眼花缭乱的药物。

鼓励那些能够自己用药的患者,就像他们在家一样,提高了确定他们的教育需求和提高一致性的可能性。对于那些被评估为无法自我管理的人,出院前需要考虑这可能带来的问题。

自我给药的患者评估标准:

  • 患者是否接受药物并愿意参与?
  • 患者是否显得困惑或健忘?
  • 患者是否有吸毒/酗酒/自残史?
  • 患者是否在家自行给药?
  • 患者能看懂药品标签吗?
  • 患者可以打开药物容器吗?
  • 病人可以打开他或她的药品柜吗?
  • 患者是否知道他或她的药物是什么(以及剂量、说明、副作用)?
  • 在一家急诊医院成功实施广泛的自我管理计划,让我们深入了解现代药物管理的复杂性和矛盾性,这些复杂性和矛盾可能被药物手推车方法所掩盖。

它需要承认传统的工作方式不能满足大多数患者的需求,并且病房从业人员必须致力于在他们的实践中采用这种方法。它还需要一种真正综合的多专业方法,专注于确保患者从他们的药物中获得最大利益。

参考资料

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