【2.11.1】特殊人群--小儿用药

特殊人群的用药指导 小儿、老年人、孕产妇、哺乳期妇女以及肝肾功能不全者等特殊群体,由于在生理、生化功能以及代谢方面表现出一定的特殊性,药物在体内的吸收、分布、 代谢和排泄均与一般人群有差异,若按常规方案给药,常难以达到理想疗效甚至 出现毒性反应;驾驶人员用药和运动员用药也有许多特殊的要求。药学技术人员 熟悉和掌握这方面的知识,可在药学服务中采取相应措施,发挥药物最佳疗效, 减少和避免不良反应的发生,促进患者早日康复。

小儿的合理用药

小儿按年龄分为胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期(幼童期)、 学龄期、青春期共七个年龄阶段。现代医学将 18 岁以内的人群均作为儿科诊疗 人群,小儿用药时,要重视其特有的各种生理、生化特征,特别是早产儿及新生 儿、婴儿、幼儿等低龄小儿用药有一定的独特规律,用药中必须更加重视其安全 性和合理性,避免小儿用药“成人化”现象。

  • 新生儿期 出生后28天内
  • 婴幼儿期 1个月~3岁
  • 儿童期 3~12岁

小儿在不同生长发育阶段存在不同的用药特点。

一、小儿生理特点及对药动学、药效学的影响

1.1 药动学方面

小儿消化和吸收能力相对较弱,容易发生呕吐和腹泻,干扰消化道给药。组 织脂肪含量偏低,可影响脂溶性药物的分布。血浆蛋白总量不足,同一药物的血 浆蛋白结合率会低于成年人,尤其某些血浆蛋白结合率高的药物,如阿司匹林、 磺胺类药物。小儿肝脏发育未完善,肝药酶活性不足,而肝血流量相对高,肝药 酶易受诱导而活性增加,但葡萄糖醛酸结合酶活性较低,药物的结合解毒能力差, 易蓄积中毒。肾功能发育不全,药物消除能力较差,尿液 pH 值较低,多数弱酸 性药重吸收较多,排泄少而慢,半衰期明显延长。

1.2 药效学方面

小儿处于生长旺盛期,内分泌系统与营养代谢易发生失调,调节水和电解质 代谢能力较差,易出现水盐代谢紊乱,发生脱水等,如患儿应用阿司匹林类解热 镇痛药时,剂量不易控制,一旦过量,会因出汗过多而造成虚脱。钙盐代谢旺盛, 易受干扰钙盐代谢药物的影响,要特别注意小儿对激素类药物非常敏感,尤其是 长期使用,会影响小儿的生长发育以及智力成长。小儿神经系统发育不健全,血 脑屏障通透性高,对中枢系统药物敏感,相对成人而言更容易发生惊厥或呼吸抑制等严重不良反应。

1.3 新生儿的药动学特点

1.3.1 新生儿用药特点

生理特点:不成熟

因此为了使新生儿安全有效的用药,必须熟悉新生儿药动学的特点。

药物的吸收

(1)局部用药

新生儿体表面积相对成人较大,皮肤角化层薄,局部用药透皮吸 收快而多。尤其在皮肤黏膜有破损时,局部用药过多可致中毒。可

引起中毒的药物: 硼酸 水杨酸 萘甲唑啉

(2)口服用药

新生儿胃粘膜尚未发育完全,胃酸分泌很少,使不耐 酸的口服青霉素吸收较完全;

胃排空时间较长,磺胺药等主要在胃内吸收的药物吸 收较完全。

(3)注射给药

皮下或肌内注射可因周围血液循环不足而影响吸收分布,一般不用 于新生儿。静脉给药吸收最快,药效也可靠,但必须考虑到液体容量 、输注速度等。

  • 大多数静脉用药可由护士给药;
  • 戊巴比妥、地西泮等作用剧烈的药物在使用时有引起急性中毒的可能,应由医师配合;
  • 普萘洛尔、维拉帕米等少数药物较一般药物更易引起危险,故给药更应慎重。

新生儿静脉给药时应注意:

  1. 按规定速度给药;
  2. 有些药物渗出可引起组织坏死;
  3. 反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎,应 变换注射部位;
  4. 避免用高浓度溶液。
药物的分布

血浆蛋白结合 :

游离性(活性形式) 《–》 结合型(失活-转运形式)

影响药物分布的最重要因素是血浆蛋白与药物结合的程度。

  • 新生儿的血浆蛋白与药物的结合力低,药物游离型比重大,易发生药物 中毒(苯巴比妥)
  • 某些药物如磺胺药、吲哚美辛、苯妥英钠、水杨酸盐、维生素K、安纳 咖、毛花苷丙可与血胆红素竞争血浆蛋白,使血中游离胆红素增加。新 生儿血脑屏障尚未形成完全,胆红素易进入脑细胞内,使脑组织黄染, 导致核黄疸,甚至引起死亡。
  • 新生儿的组织中脂肪含量低,脂溶性药物不易与之充分结合,使新生儿 对脂溶性药物容易发生中毒
药物的代谢

新生儿的酶系统尚不成熟和完备,某些药物代谢酶分泌量少且活性不足,药物代谢缓慢,血浆半衰期延长,如:

  • 新生儿应用氯霉素后引起灰婴综合症
  • 新生霉素引起高胆红素血症
  • 磺胺药、硝基呋喃类药也可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生儿 出现溶血
  • 新生儿肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低,致使血 浆药物浓度高,半衰期也延长,影响药物排泄。
  • 新生儿肾功能的成熟过程需要8~12个月才能达到成人水平 。
  • 一般新生儿用药量宜少,用药间隔时间应适当延长。
新生儿禁用的药物
  • 氯霉素
    • 新生儿缺乏葡萄糖醛酸转移酶,导致血中游离的氯霉素增多,出现灰婴综合症。
  • 磺胺类、呋喃类
    • 新生儿缺乏葡萄糖醛酸转移酶,新生儿出现溶血。磺胺类还可导致新生儿核黄疸。
  • 氨基糖苷类:损伤听神经。
  • 早产儿尤其禁用:酚酞(腹泻、消化道反应)

二 小儿用药的基本原则

2.1 明确诊断,全面分析,科学用药

小儿疾病有特殊规律,加之主诉多不清晰,合作性较差,容易干扰诊疗,切 忌凭经验用药。在选用药物时既要考虑疾病的需要,又要考虑药物对小儿机体的 不利因素、小儿的用药特点及剂量,权衡利弊,避免和减少不良反应。

2.2 优先选用小儿专用剂型

小儿用药的依从性较差,给药方法和途径具有一定特殊性,选用小儿剂型可 以保证给药剂量准确和患儿易于接受。 一般小儿专用剂型主要有三方面特点。

1.剂量小规格化

按照小儿剂量标准设计单位剂量,避免因分割成人剂型造 成的误差和对药物性状的破坏。

2.给药途径合理,给药方便

如消化道给药,将片剂改为糖浆剂,将普通片 剂改为咀嚼片均易于患儿接受。

3.合理增加矫味剂,剂型和包装采取小儿喜爱的形式 如具有卡通形象的异 形片、带草莓味的药物混悬液等。

2.3 密切观察用药反应,防治不良反应

小儿由于其生理和心理特点,与家长、医务人员的沟通往往不准确、不及时, 用药后的表现有一定特殊性,不良反应常隐匿性发生,一旦表现明显多较突然,有些甚至预后不良,造成终身残疾或死亡。

要熟悉小儿所用药物的主要特点,注意药物联用的相互影响,根据小儿年龄、 性别、营养状况及精神状态等,提前设计好观察疗效和防治不良反应的方案,排 除各种可能出现的干扰,以达到预期的治疗效果。对于影响生长发育或不良反应 出现较晚的药物,要对家长和小儿进行必要的健康教育。

2.4 积极开展小儿合理用药宣教活动

小儿用药存在的误区很多,因此,开展小儿合理用药宣教活动显得尤为重要。

1.滥用抗生素

小儿易患感染性疾病,尤其是上呼吸道感染,症状也比较明 显,在对症治疗的同时,应当合理使用抗生素。使用抗生素预防小儿感染是不可 取的,既会增加药物不良反应的发生,又容易导致耐药性。

2.迷信新药或者价格昂贵的药物

新药由于上市时间不长,长期用药可能引 发的毒副作用并不清楚,尤其是对生长发育的影响以及“三致”反应,需要一定时 间临床实践验证。因此,选用疗效确切、安全可靠、价廉易得的药物是小儿用药 基本策略。

3.轻信广告或他人的宣传,盲目跟风用药

小儿用药的个体差异性比成人明 显,在设计治疗方案时更要注意个体化。夸大宣传的药物对小儿的损害也更加严 重,同时要切忌把成人用药经验和方法用在小儿身上,这样容易导致不良反应, 甚至是不可挽回的严重后果。

4.滥用滋补药品或营养药品

由于机体生长发育受到自身内分泌系统的严 格调控,外源性的补充药品和营养品往往会干扰自身系统的正常状态,出现适得 其反的现象。如许多“增益补虚”的药物或食物,往往具有一定的“激素样”作用, 滥用会导致发育异常,如性早熟等;而脂溶性维生素滥用可导致中毒,如小儿补 充维生素 A 过量会抑制骨的发育,使软骨细胞造成不可逆的损害,骨生长提前 终止。 开展合理用药宣教就是要教育有关人员走出小儿用药的上述“误区”,科学合 理的使用药物,同时要注意让小儿加强锻炼,增强体质和抵抗力,给予小儿良好 的护理,使疾病彻底痊愈。

三、小儿慎用的药物

小儿常见疾病或症状主要有感染、高热、惊厥、癫痫、贫血和营养不良等,需要选用的药物较为多见,表 9-1 列出了部分具有代表性儿科常用药物的用途和 注意事项。

另外,新生儿用药要注意其特殊反应。新生儿血脑屏障尚未成熟,胆红素易 进入细胞内,在应用维生素 K、磺胺类、氯喹、伯氨喹、水杨酸类等药物时易发 生核黄疸、高铁血红蛋白症或溶血反应;新生儿对神经系统反应敏感,如阿片类 易引起呼吸抑制;氟喹诺酮类药物,可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关 节病变;抗组胺类、氨茶碱、阿托品易引起昏迷及惊厥;糖皮质激素易引起手足 抽搐;氨基糖苷类抗生素可造成听神经损害等。

案例分析

案例:小儿,女,3 岁 5 个月,感冒,流鼻涕 2 天,在家服用感冒药不见好 转,并出现剧烈咳嗽,来医院诊治,医生开出下列处方

分析:上述处方不合理。没考虑到小儿关节软骨、关节等未发育完善,容易 受到氟喹诺酮类药物的影响。氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物,可引起多种幼龄 动物负重关节软骨损害和关节病变,不宜用于 18 岁以下的小儿及青少年、妊娠期、哺乳期妇女。因此,本案例氧氟沙星胶囊可改用抗生素如头孢菌素类药物。

四、小儿用药剂量的计算方法

小儿尤其是低龄小儿的各种生理功能和自身调节功能尚未充分发育,体重等 生理指标与成人有很大差别,如新生儿使用庆大霉素时,因其肾功能仅为成人的 20%,药物的血浆半衰期可长达 18 小时,为成人的 9 倍,这时应根据小儿年龄 和发育情况及所用药物的特点,考虑可能影响药物作用的因素,采用合适的计算 方法,拟定给药方案。目前小儿用药剂量常用以下方法计算:

1.按体重计算

这是最常用的计算方法,可算出每日或每次需用量: 每日(次)剂量=患儿体重(kg)×每日(次)每千克体重所需药量 患儿体重应以实际测得值为准,年长儿按体重计算所得剂量如已超过成人剂 量则以成人量为上限。

2.按体表面积计算

此法比按体重计算更准确,考虑了基础代谢、肾小球滤 过率等生理因素。

小儿体表面积计算公式为:

  • 小于 30kg,小儿体表面积(m2)=体重(kg)×0.035+0.1
  • 大于 30kg,小儿体表面积(m2)=(体重-30)(kg)×0.020+1.05
  • 每日(次)剂量=患儿体表面积(m2)×每日(次)每平方米体表面积所需药量

按体表面积给药法,其理论意义大,但缺乏可操作性。 为方便使用,表 9-2列出了部分年龄的小儿与成人剂量的折算比例。

表 9-2 0-6 岁小儿用药剂量折算表

点滴积累

年龄 剂量
出生至 1 个月 成人剂量的 118~114
1~6 个月 成人剂量的 114~17
6 个月~1 岁 成人剂量的 17~15
1~2 岁 成人剂量的 15~14
2~4 岁 成人剂量的 14~13
4~6 岁 成人剂量的 13~25

1.小儿在解剖结构、生理生化功能方面与成人差异较大,小儿药动学和药效 学特征与成人相比有显著差异,表现为量的差异、甚至质的差异,且不同的年龄 组小儿之间也有一定差异。

2.小儿用药应特别注意其生理特点及药动学变化对药物作用的影响。

3.小儿用药应在明确诊断,全面分析的基础上科学用药,优先选用小儿专用 剂型,同时密切观察用药反应,防治不良反应。

参考资料

  • 陈根林 盐城卫生职业技术学院 《常见病用药指南》课件
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