【2.7】泌尿道感染

一、泌尿道感染概述

1.1 定义

泌尿道感染(urinary tract infection,UTI)是由各种病原微生物引起的泌尿 系统的炎症性疾病

本病多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下者。 其中,未婚少女发生率为2%,已婚女性发生率5% ,孕妇菌尿发生率约为7%,老年人发生率可达10% ,且多为无症状性菌尿。

致病菌:

最常见的致病菌是大肠埃希菌,占 85%,其他依次是变形杆 菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和 葡萄球菌等。致病菌常为一种,但在某些情况下可见多种细菌混合感染。厌氧菌 感染罕见。

感染途径:

  • 通常是由上行感染引起的,占泌尿道感染的 95%。伴有尿路 引流不畅、结石、畸形、膀胱-输尿管反流等结构或功能异常,或在慢性肾实质疾 病基础上发生的尿路感染称为复杂性尿路感染,其发生率较正常者高 12 倍。
  • 血行感染。
  • 淋巴道感染
  • 直接感染

根据发生部位分为:

  • 上尿路感染——如肾盂肾炎
  • 下尿路感染——如膀胱炎

易感因素:

  • 尿路梗阻和尿流不畅:是最主要的易 感因素。
  • 女性:因尿道短而直,尿道口离肛门 近而易被细菌污染。
  • 泌尿系检查:如留置导尿管、膀胱镜 检查、尿道扩张等。

1.2 临床表现

1.急性膀胱炎

占泌尿道感染的 60%。主要表现为尿频、尿急、 尿痛、排尿不畅、下腹不适等,一般无全身感染症状。其致病菌多为大肠埃希菌, 约占 75%。

2.急性肾盂肾炎:

  • 全身表现:起病急骤、畏寒、高热、体 温可达40°C。
  • 泌尿系统表现:尿频、尿急、尿痛及下 腹部不适,腰痛,肾区叩击痛。
  • 急性起病,血白细胞计数升高等。致病菌多 为大肠埃希菌,其他较常见的是变形杆菌、克雷伯杆菌。

3.无症状性细菌尿

患者有真性细菌尿,而无尿路感染症状。致病菌多为大肠埃希菌。

4.慢性肾盂肾炎

  • 大多数因急性肾盂肾炎治疗不彻底发展而来
  • 临床表现多不典型,病程长,迁延不愈,病情迁延可合并肾小管功能损害,出现夜尿增多,低比重尿等。
  • 反复发作
  • 表现类型: 复发型、低热型、血尿型、隐匿型、高血压型

5.并发症

  • 肾乳头坏死
  • 肾盂积水或积脓
  • 肾周围脓肿和败血症

1.3 辅助检查

  1. 尿液常规检查:白细胞增多,尿中白细胞管型有助于诊断
  2. 血液检查:急性肾盂肾炎血白细胞计数和中性粒细胞计数可增高 3. 尿细菌培养:菌落计数≥105 ml为真性菌尿,是确诊的重要依据
  3. 肾功能检查:晚期可有持续性肾功能损害
  4. 影像学检查:肾盂造影(IVP)、 肾图、B超检查对诊断慢性肾盂肾炎具有重要价值

1.4 治疗

泌尿道感染的治疗原则是:

  1. 多饮水、勤排尿,注意阴部的清洁卫生;
  2. 避 免使用尿路器械,尽可能除去结石、梗阻等易感因素;
  3. 治疗原发病,提高机体 免疫力;
  4. 在未使用抗菌药物之前,先做尿细菌培养及药敏试验;
  5. 做好泌尿道 感染的定位诊断,治疗方案的选择不同,疗程亦不同;
  6. 临床症状的缓解,并不 意味着细菌学治愈;
  7. 抗菌治疗无效的患者,应进行全面的泌尿系统检查,发现 是否有尿路畸形或功能异常,及时处理。

治疗:

  • 可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨 苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类 、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等。
  • 膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可。
  • 肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高,且最好用杀菌药。
  • 一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前,宜选用对革兰氏阴性杆 菌有效的抗生素,因尿感大多数由大肠杆菌等革兰氏阴性杆菌引起 ,尤其是首发尿感,多数可以治愈。如治疗3天,症状无改善,则 应按药敏试验结果来选药
  • 一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗 。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口 服治疗,以节约费用和减少平均住院日。

尿感治疗目前采用分型治疗:

  • 急性膀胱炎
  • 急性肾盂肾炎
  • 再发性尿路感染
  • 妊娠期尿路感染
  • 男性尿路感染
  • 留置导尿管的尿路感染
  • 无症状性细菌尿

二、泌尿道感染的药物治疗

2.1 治疗药物的分类

  1. β-内酰胺类抗生素,为繁殖期杀菌药。
  2. 氨基苷类抗生素,为静止期杀菌药。
  3. 氟喹诺酮类,为杀菌药。
  4. 磺胺药和甲氧苄啶(TMP),为慢效抑菌药,二者合用,疗效可增强数十倍。现已少用。

2.2 尿路感染的分类

  • 感染部位:下尿路、上尿路
  • 发作形式
    • 初发或孤立发作
    • 再发性感染:每年发作≥3次或每半年发作≥2次
    • 复发:病原菌同前,多发生于停药后2周之内
    • 再感染:病原菌不同,多发生于停药后2周之外
  • 病程:急性、慢性
  • 基础疾患:单纯性、复杂性
  • 无症状菌尿

尿路感染分类及诊断标准

尿路感染的抗菌药治疗:

  • 多数药物口服或注射后,尿液中浓度远远高于抑制细 菌生长的最低抑菌浓度,用于治疗尿路感染可取得良 好的临床疗效。
  • β内酰胺类与酶抑制剂合剂适用于产酶菌所致的耐药菌 株感染

2.3 治疗药物的选用

1.急性膀胱炎的治疗药物

  • 病原菌绝大多数为大肠埃希菌
  • 治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物

  • 门诊治疗

  • 初诊患者,可用3天疗法,约90%可治愈。给 予口服氧氟沙星 0.2 克,每日 2 次;或环丙沙星 0.25g,每日 2 次。疗程完毕后 1 周复查,进行尿细菌定量培养。 (可选的药包括:选用SMZco、TMP、阿莫西林、阿莫西 林/克拉维酸、1st口服头孢菌素、氟喹诺酮类、多西 环素等)

  • 7日疗法:呋喃妥因

  • 单剂疗法:磷霉素氨丁三醇3g

  • 有STD危险因素者,病原体常为沙眼衣原体,宜选用多西 环素100mg bid×7日或阿奇霉素1.0g单剂口服

7日疗法适用于:

  • 症状持续时间>7日
  • 近期尿路感染史
  • 应用阴道隔膜或/和杀精子剂者 § 年龄>65岁
  • 孕妇
    • 宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素
    • 避免应用氟喹诺酮类及多西环素

2.急性肾盂肾炎的治疗药物

  • 门诊治疗
    • 适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐,且依从性良好的轻、中度感染者
    • 选用口服氟喹诺酮类、SMZco、口服头孢菌素 、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸
    • 疗程10-14天
  • 住院治疗
    • 适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇
    • 根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗
    • 可选用氟喹诺酮类、氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类±氨基糖苷类注射给药
    • 肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦±氨基糖苷类,必要时予以万古霉素
    • 铜绿假单胞菌感染予以抗假单胞菌β内酰胺类、氟喹诺酮类 或氨基糖苷类,必要时联合给药
    • 孕妇需住院治疗,静脉应用青霉素类、头孢菌素类、氨曲南或磷霉素,必要时于仔细权衡利弊后合用氨基糖苷类
    • 热退后(通常48-72h)序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZco,如为G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸
    • 疗程14日,传统疗法需静脉给药4-6周

备注:

  1. 轻型急性肾盂肾炎宜口服有效抗菌药物14 天,常用药物同 3 天疗法用药,首选喹诺酮类。若 72小时未显效应,按药敏试 验结果更改抗菌药物。
  2. 较严重的急性肾炎肾炎全身中毒症状较明显者,宜静脉 滴注抗菌药物,如环丙沙星 0.25g,每 12 小时给药 1 次;或氧氟沙星 0.2g,每 12 小时给药 1 次;或庆大霉素每公斤体重 1mg,每 8 小时给药 1 次,必要时可加用 头孢噻肟 2g,每 8 小时给药 1 次,也可根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物。 待退热 72 小时后,可改为口服,完成两周疗程。
  3. 重症急性肾盂肾炎致病菌常 为耐药革兰阴性杆菌。应联合应用抗菌药物静脉滴注。氨基苷类加半合成广谱青霉素类、氨基苷类加第三代头孢菌素均可增加疗效。如哌拉西林 3g,每 6 小时 给药 1 次;庆大霉素每公斤体重 1mg,每 8 小时给药 1 次;头孢曲松 1g,每 12 小时给药 1 次,或头孢哌酮 2g,每 8 小时给药 1 次。

3.慢性肾盂肾炎的治疗药物

慢性肾盂肾炎往往有泌尿系统畸形或存在其 他诱发因素,故治疗首先是去除诱因、矫正畸形。应根据肾功能调整抗生素剂量, 根据药敏结果选择抗生素,但疗程相对较长,一般为 2~4 周或更长。在治疗结 束后的头两个月,每月复查尿常规和尿细菌培养。系统治疗后仍反复发作者,可 采用低剂量(敏感药物治疗剂量的 13~12)抑菌疗法,于每晚睡前服用。并定 期行尿培养和药敏试验,防止产生耐药菌。

4.妊娠期尿路感染的治疗药物

应选用毒性较小的抗菌药物,如半合成广 谱青霉素类(阿莫西林、氨苄西林)和头孢菌素类。四环素类、氯霉素、喹诺酮 类不宜用。磺胺类和氨基苷类药物慎用。孕妇急性膀胱炎可口服阿莫西林 0.25g, 每 8 小时给药 1 次,或头孢拉定 0.25g,每日 4 次。孕妇急性肾盂肾炎可静脉滴 注阿莫西林或第三代头孢菌素。

5.男性泌尿道感染的治疗药物

50岁以下罕见,特别是年龄〈40岁患者罹患尿路感染,细菌常 累及前列腺或/和肾脏,且男性尿路感染常与前列腺肥大、结 石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关,因此男性尿路感染一 般视为复杂性尿路感染

  • 易患因素:同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖 、HIV/AIDS CD4<200/mm3
  • SMZco、TMP、氟喹诺酮类、四环素类
  • 疗程10-14日,至少7日
  • 禁用短程疗法

6. 复杂性尿路感染

  • 首要治疗在于尽可能去除复杂因素
  • 由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高,需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物
  • 门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染
  • 口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸 ,SMZco适用于敏感菌所致感染
  • 疗程10-14天
  • 孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素7日疗法
  • 对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者,感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗

住院治疗:

  • 适用于重度感染或/和疑及菌血症者
  • 首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗
  • 静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉 烯类,必要时必要时联合氨基糖苷类
  • 而后根据药敏结果调整抗菌药物
  • 肠球菌感染患者如对青霉素过敏,可予以万古霉素治疗
  • 热退后序贯继以口服剂
  • 总疗程14-21天,至少10-14日

7. 导尿管相关尿感

  • 发生率3-10%/日,全美每年>100万
  • 院内GNB败血症的首位原因

预防:

  • 预防感染:严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集 尿贷始终处于膀胱水平之下
  • 预防菌尿的并发症:抗生素效果有限
  • 预防导管插入:阴茎套导管、间歇导尿±聚维酮碘滴注、 耻骨上导尿
  • 部分短程导尿患者(例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或 有关异物的手术)全身预防应用抗生素可能有效
  • 长程导尿可局部或全身应用抗生素预防,但效果有限

治疗:

  • 无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗
  • 治疗对象:有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者
  • 治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管
  • 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素
  • 经验治疗方案同复杂性尿路感染
  • 念珠菌属等真菌感染,可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶,必要时 予以两性霉素B
  • 静脉继以口服总疗程14天

8. 无症状菌尿

  • 一般无症状菌尿造成进行肾损害少见,也不会出现肾功能衰 竭,因此一般不需治疗
  • 治疗指征:孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病 及免疫缺陷者
  • 根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物
  • 5岁以下儿童,如存在膀胱输尿管返流,若不治疗可导致肾 损害
  • 孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿
  • 孕妇菌尿一般予以低毒、无致畸作用的有效抗菌药物治疗,如口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法
  • 神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗,但应定期随访

9.产脲酶菌感染

  • 产脲酶菌感染需引起关注,如可能应予以清除
  • 产脲酶菌有变形杆属、普罗威登菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、腐葡菌、D组棒状杆菌及解脲脲原体
  • 脲酶分解尿素生产氨,后者
  • 对肾脏具直接毒性; 并
  • 灭活肾髓质的四种补体;
  • 碱化尿液,导致形成鸟粪石结晶并沉淀

10. 再发性尿路感染

治疗策略:

  • 发作时抗菌药物治疗
  • 长期预防:非育龄妇女尿路感染半年发作≥2次或每年发作≥3次 、5岁以下儿童3-4度反流,疗程至少半年
  • 性生活后预防
  • 绝经后妇女阴道局部应用刺激素软膏,可降低尿路感染的发生率

11. 病原菌治疗

  • 依据细菌药敏结果进行针对性治疗
  • 肠杆菌科菌可选用氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、泰能
  • 绿脓杆菌可选用具抗绿脓杆菌活性药物单用,或β内酰胺类 +氨基糖苷类或氟喹诺酮类
  • 肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素 、利福平、呋喃妥因
  • 葡萄球菌
    • MSS选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素
    • MRS选用万古霉素、利福平、磷霉素

12. 膀胱炎治疗方案(3-7日)

13. CUTI及肾盂肾炎治疗方案–口服治疗(疗程10-14日)

  • SMZco 2片 bid×3日
  • 头孢泊肟200mg bid
  • 阿莫西林/克拉维酸 500mg tid
  • 环丙沙星500mg bid
  • 诺氟沙星400mg bid
  • 氧氟沙星200mg bid
  • 依诺沙星400mg bid

14. CUTI及肾盂肾炎治疗方案—静脉给药热退后继以口服 (疗程14日)

  • 庆大霉素1mg/kg q8h
  • 头孢曲松1-2g/日
  • SMZco 2支 q12h
  • 环丙沙星200-400mg q12h
  • 氧氟沙星200-400mg q12
  • 亚胺培南250-500mg q6-8h
  • 替卡西林/克拉维酸 3.1g q8h
  • 氨曲南1g q8h

1.5 前列腺炎

  • 约50%男性一生中曾罹患前列腺炎
  • 感染途径:血源性、上行性、淋巴扩散
  • 易患因素:饮酒过度、纵欲和不适当性交、受寒、骑车、骑马等
  • 常见诱因:尿道机械操作、前列腺手术,但多数患者无明显诱因 * 治疗原则
    • 药物必须渗透至前列腺
    • 药物对病原体具抗菌活性
  • 分类:急性、慢性、无菌性、前列腺痛

急性前列腺炎:

  • 通常影响青年男性
  • 临床表现
    • 发热、畏寒、局部疼痛
    • 排尿困难、尿频、尿急
    • 前列腺肿大—禁止按摩
    • 前列腺分泌液WBC>15/hpf
  • 通常影响青年男性
  • 治疗
    • 首选:磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类
    • 可选:氨苄西林、阿莫西林、口服头孢、氨基糖苷类
    • 疗程:至少14天

慢性前列腺炎:

  • 男性尿路感染反复发作的最常见原因
  • 临床表现
    • 非特异性尿路感染症状
    • 许多无症状
    • 前列腺通常正常大小
    • 前列腺分泌液WBC>15/hpf
  • 病原菌
    • 大肠埃希菌80%
    • 克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属
    • 肠球菌属
    • 表葡菌和金葡菌并非少见
    • 衣原体亦为常见病原,亦可为混合感染
  • 选用药物:磺胺类、FQs、四环素类×6-12周
  • 部分病例需手术治疗

三、泌尿道感染的用药注意事项及患者教育

治疗药物的应用原则:

  1. 根据药敏试验结果选择使用细菌敏感的抗生素。
  2. 引起泌尿道感染细菌多为革兰阴性杆菌,在未有药敏试验结果之前,应 选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物。
  3. 选用肾脏毒性小,尿中浓度高的药物,肾盂肾炎时选用血中和尿中浓度 均高的药物;杀菌药效果好于抑菌药。
  4. 急性单纯性下尿路感染初发患者,可口服毒性小、价格低的抗菌药物, 小剂量短疗程。
  5. 重症肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、复杂性尿路感染、混合感染及出现耐药 菌株时,可联合用药,应注射给药,在使用抗菌药物的过程中应注意调节尿液的 酸碱度,以增强药物的疗效。

3.1 护理诊断

  1. 体温过高 与细菌感染有关。
  2. 排尿异常:尿频、尿急、尿痛与膀胱炎症刺激有关。
  3. 知识缺乏 缺乏有关疾病防治知识。

3.2 一般护理

  1. 合理休息 急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎急性发作时应增 加休息与睡眠,为病人提供安静、舒适环境。肾区疼痛明显 时应卧床休息,嘱病人少站立或弯腰,必要时遵医嘱给予止 痛剂。尿频者提供床边小便用具。高热病人时应卧床休息, 体温超过39°C时可采用冰敷、酒精擦浴等措施进行物理降 温。

  2. 饮食护理 给予高蛋白、高维生素和易消化的清淡饮食, 鼓励病人多饮水,每日饮水量不少于2000ml,增加尿量, 以冲洗膀胱、尿道、促进细菌和炎性分泌物排出,减轻尿路 刺激症状。

3.3 病情观察

密切观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、尿液性状等的变化,尤其体温的变化;观察尿路刺激征、腰痛的情况,有无伴随症状;观察有无高热持续不退或体温升高,伴腰疼加剧等,一旦出现常提示肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症,应及时报告医师协助处理。

3.4 对症护理

发热:

  • 物理降温:高热病人可采用冰敷、酒精擦浴等措施进行物理降温。
  • 药物降温:遵医嘱给予药物。

3.5 尿细菌学检查

尿细菌培养标本采集方法:

  1. 在应用抗生素之前或停用抗生素5天后留取尿标本。
  2. 取清晨第一次尿液(保证尿液在膀胱内停留6~8h以上),弃掉前段尿,取清洁、新鲜的中段尿送检。
  3. 留取尿标本时严格无菌操作,充分清洗会阴部,消毒尿道口,再留取中段尿。
  4. 尿液应在1h内作细菌培养,否则容 易造成污染。

3.6 用药护理

1.合理用药

遵医嘱合理选用抗生素,注意观察疗效及 药物不良反应。

磺胺类药物:口服可引起恶心、呕吐、厌食等胃肠道反应,经肾 脏排泄时易析出结晶,还可引起粒细胞减少等,服用时应多饮水 减少磺胺结晶的形成和减轻尿路刺激征;或口服碳酸氢钠,以碱 化尿液、增强疗效。

2.疗效评价

尿路感染的疗效评价标准为:

  1. 见效:治疗后复查菌尿转阴。
  2. 治愈:完成抗菌药物疗程后,菌尿转阴,于停用抗菌 药物后1周和1个月分别复查1次,如无菌尿,则可认为 尿路感染已治愈。
  3. 治疗失败:治疗后持续菌尿或复发。

3.7 心理护理

应向病人解释本病的特点及规律,说明紧张情绪不利于尿路刺激征的缓解,指导病人放松心态、转移注意力,消除紧张情绪及恐惧心理,积极配合治疗。对反复发作、迁延不愈的病人,应与病人分析其原因,让病人知道造成疾病久治不愈的根源所在,共同制订护理计划,克服急躁情绪,保持良好心态,树立战胜疾病的信心。

3.8 健康指导

  1. 疾病知识指导 向病人及家属讲解引起和加重尿路感染的相关因 素。积极治疗并消除尿感的易感因素。
  2. 生活指导 指导病人保持良好的生活习惯,学会正确清洁外阴的 方法,注意劳逸结合,饮食营养均衡,增强机体抵抗力。
  3. 用药指导 指导病人按医嘱正确服药,学会观察药效和不良反应 ,不随意停药或减量,避免复发;定期做尿常规检查和细菌培养 。

3.9 病例分析

马某某,女,25岁,工人。因发热、畏寒、腰酸6天,症状加重伴 尿痛,尿频、尿急3天,于2003年1月16日入院。患者于6天前夜班 回家突感全身不适,发热伴双侧腰酸,稍有畏寒、咽痛,无鼻塞、 流涕、咳嗽。入院前三天体温升至39.8°C~40.3°C,畏寒明显,时 有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急,腰酸加剧。曾由厂医肌注青、 链霉素,症状未能缓解,昨去妇儿医院诊治。查尿常规:白细胞 ++++、红细胞2~3/HP。血常规白细胞19.3×109/L,中性0.89, 以“泌尿道感染”转来本院,昨夜门诊留观,给予氨苄青静滴等治 疗,今日收入病房。

患者平素体健,否认结核、肝炎等传染病史,否认上述类似发作史

体检:

T38.8°C,P100bpm,R20次/分,Bp130/80mmHg。急性 病容,神清,皮肤无出血点,全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清 晰,未闻干、湿罗音。心率100次/分,律齐,未闻病理性杂音。腹 软,肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性,下输尿管点及膀胱 区无明显压痛,麦氏点无压痛,二侧肾脏未及,腰肋角压痛不明显 ,肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊,神经系统阴性。

实验室检查:

  • 血常规:Hb97g/L,RBC3.42×109/L,WBC20.6×109/L,N 0.96 尿常规:上皮细胞(+),白细胞(++++),红细胞2~6/HP。 肾功能正常
  • 洁尿培养:三次阴性
  • 血培养:二次阴性
  • 尿找抗酸杆菌及晨尿结核杆菌培养各三次均阴性
  • 胸片无异常
  • 妇科会诊排除附件炎
  • 初步诊断:急性肾盂肾炎
  • 护理诊断:体温过高 与细菌感染有关
  • 预期结果:体温下降,恢复正常

护理措施:

  1. 评估病人体温过高的早期症状和体征。
  2. 急性期卧床休息,限制活动量,取舒适体位。各项护理措施集 中进行,避免过多的干扰病人。
  3. 给清淡的流质或半流质饮食,鼓励多饮水,每日摄入量2000ml 以上,高热,暂不能进食者则需静脉补液,滴速不宜太快,以免引 起肺水肿。
  4. 密切观察病情,监测T、P、R、Bp, q.4.h.体温突升或骤降需 随时测量并记录。
  5. 病人寒颤时注意保暖,高热时给予物理降温,大量出汗者应及 时更换衣服和被褥,并注意保持皮肤清洁干燥。
  6. 做好口腔护理,应在清晨,餐后及睡前协助病人漱口。
  7. 按医嘱早期应用足量、有效抗感染药物,并注意观察疗效及毒 副作用,发现异常及时报告;同时服用碳酸氢钠碱化尿液,增强疗 效、减少尿路刺激征。
  8. 正确留取尿液标本,向病人解释检查的意义和方法。

护理诊断: 排尿异常:尿频、尿急、尿痛/与尿路感染有关

护理措施:

  1. 环境清洁、安静
  2. 急性发作期卧床休息,协助完成各种日常生活,减轻病人不适
  3. 各项护理操作最好能集中进行,以保证充足的休息和睡眠,以 利疾病康复
  4. 嘱病人多饮水,勤排尿,给清淡、易消化、营养丰富的饮食
  5. 皮肤护理,勤换衣裤,指导病人做好个人的全身及外阴部卫生
  6. 病情观察:体温、症状变化
  7. 监测:病原学、影像学等检查结果,指导病人正确留取尿标本
  8. 出现肾区或膀胱区疼痛时,指导病人给予局部热敷、按摩,或 分散病人注意力,减轻病人焦虑,缓解疼痛;对高热、头痛及腰 痛者给予解热镇痛剂
  9. 按医嘱使用抗生素,注意观察疗效及副作用;并按时、按量、 按疗程服药,勿随意停药以达彻底治疗的目的
  10. 按医嘱口服碳酸氢钠可碱化尿液,减轻尿路刺激征,症状明 显者可给予阿托品、普鲁苯辛等抗胆碱药对症治疗 11 .避免劳累,经常参加运动,加强营养,以增强机体抵抗力

3.10 药物的不良反应

1.青霉素类

有过敏反应、局部刺激,超大剂量应用可出现青霉素脑病。 出现过敏性休克首选肾上腺素,也可选用糖皮质激素及 H1 受体拮抗药对症治 疗。

2.头孢菌素类

过敏反应较青霉素少见,过敏性休克处理同青霉素。有肾 毒性,第一代明显,应避免与高效能利尿药合用;长期用药可致菌群失调和凝 血障碍。凝血障碍可用维生素 K 防治。

3.氨基苷类 有耳毒性、肾毒性、过敏反应、神经肌肉接头阻滞等。

4.喹诺酮类

有胃肠道反应、中枢神经系统反应、关节损害、结晶尿、肝 损害、心脏毒性等。孕妇、未成年人禁用,有癫痫病史者慎用。

5.磺胺类药

泌尿系统损害,可大量饮水或同服等量碳酸氢钠。胃肠刺 激,饭后服用可减轻。与 TMP 合用可减少耐药性产生。维生素 B6 可防治周围 神经炎。其他有过敏反应、造血系统抑制等。孕妇禁用。

环境 pH 对抗菌药物作用及不良反应的影响:

  1. 大环内酯类抗生素在碱性环境中抗菌活性增强;红霉素、麦迪霉素、 乙酰螺旋霉素等天然大环内酯类,口服易被胃酸破坏,生物利用度低,常制 成肠溶片。
  2. 氨基糖苷类抗生素在碱性环境中抗菌活性增强。
  3. 磺胺类药物在酸性环境中溶解度低,易析出结晶,损伤肾小管,引起 结晶尿、血尿、尿痛等,应碱化体液。
  4. 酸性药物如维生素 C 可促进四环素吸收。若同服碳酸氢钠,可使胃液 PH 升高,四环素溶解度降低,减少其吸收;也可使尿液 pH 升高,加快其排 泄,作用时间缩短。四环素类抗生素在酸性环境中性质稳定,抗菌作用好。
  5. 碱化尿液引起喹诺酮类药物自肾小管内析出,增加对肾脏的损害,易 引起结晶尿、血尿。

药物相互作用:

合用药物 相互作用结果
磺胺类+TMP 疗效增强,延缓耐药性出现
β-内酰胺类+氨基苷类 协同杀菌;混合注射属理化配伍禁忌
头孢菌素+氨基苷类 肾毒性增加
氨基苷类+地西泮、骨骼肌松弛药 加重神经肌肉接头阻滞

参考资料

  • 熊存全 盐城卫生职业技术学院 《常见病用药指南》的课
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