【3】描述性研究

一、察布查尔病

新疆察布查尔锡伯自治县多年(1958年)来在少数民族中一种诊断不明的可致死的疾病。

一、临床表现

*复视、头昏、轻度头痛、视物模糊、头和眼皮抬起费力或不能抬起、声音嘶哑及吞咽困难等; * 患者无体温升高,有些病例经过或不经过治疗可以痊愈; * 病情轻重悬殊,严重病人在发病二、 三天内死亡。

二、推测:肉毒中毒

*总是一家只发生一例 * 只在春天发生 * 从未找到病人家有肉毒中毒的食品 * 病死率(43.2%),低于肉毒中毒(80%) * 到1958年,我国从未有过确凿的肉毒中毒病例报告

怎么做?

  • 流行病学调查研究将注意力集中在 确切查明本病的分布特点、寻找致病菌的可疑食物。
  • 同时,广泛收集流行病学材料,以便分析和判明到底是肉毒中毒, 还是类似肉毒中毒的另一种中毒性疾病。

三、调查结果

  1. 时间分布——解放前后都发生

人群分布:

  • 只有锡伯族发病,维吾尔族和哈萨克族不发病(1俄汉混血病例,生活饮食习惯与锡伯族家庭完全一样);
  • 各年龄组均可发病,多发于儿童和年 轻妇女
  • 无职业特点

地区分布:

8乡中唯独二乡不发病

因此,引起本病的食物必须满足:

  • 只锡伯族吃,其他民族不吃或基本不吃
  • 除春季外,其它季节无此毒物
  • 在锡伯族居住范围内,只二乡不吃
  • 在制作过程中具有厌氧和适温的环境,供肉毒杆菌繁殖并产生毒素

在广泛走访群众家的过程中,有一天偶然注意到有些屋顶上有棕色的、像土块模样的东西,经过调查,原来它们是制作“米送”的半成品“米送乎乎”

设计调查表

  • 发病乡与不发病乡“米送乎乎”制法比较
    • 2乡以麦粒法发酵为主
    • 馒头法制的“米送乎乎”味甜
  • 病例调查
    • 已恢复的47人中,29例(61.7%)吃过米送乎乎
    • 1958年5月3例新患者均吃过米送乎乎

米送

  • 每年阴历2.30开始
  • 馒头法/麦粒法发酵半个月(米送乎乎) – 米送乎乎晒干、磨粉
  • 阴历4.18盐水煮, 晒、搅拌,成品面酱

表2 发病乡与不发病乡“米送乎乎”制法比较

  • 制面酱的小麦可能受土壤中肉毒杆菌芽胞的污染,后来新疆维吾尔自治区卫生防疫站曾对各处土壤等外环境物品进行细菌学研究,结果完全支持该假设。
  • 调查得出结果后,该县卫生部门立即组织力量, 果断销毁全县尚存的米送乎乎,并向群众宣传该病的病因及预防方法。
  • 从此,该县的察布查尔病得以消失。

三间分布

  • 发病历史:解放前后都发生
  • 季节性:每年3-6月份
  • 民族:锡伯族(1例俄公汉共混卫血生,学生院活饮食习惯与锡伯族家庭完全一样) *年龄性别:多发于儿童和年轻妇女
  • 地点分布:8 乡中唯独 2 乡不发病

二、描述性研究

2.1 概念:

获得数据资料(包括实验室检查结果),利用常规监测记录或通过专门调查按不同地区、不同时间及不同人群特征公共卫生学院分组,描述人群中疾病或健康状态分布 状况或暴露因素的分布情况,在此基础 上进行比较分析,获得疾病三间分布特 征,进而提出病因假设和线索。

2.2 用途

  • 描述疾病或者某种健康状况的分布及发生 发展的规律
    • 疾病危险因素的发现、高危人群的确定、疾病患者的早发现、早诊断和早治疗、 人群疾病防治策略与措施的提出、卫生政 策和医疗卫生计划的制定
  • 获得病因线索,提出病因假设
    • 比较三间分布的差异

2.3 特点

  • 以观察为主要研究手段,不对研究向采取任何干预措施,仅通过观察、收集和分析相关数据,分析和总结研究对象或事件的特点
  • 暴露因素不是随机分配的,一般不设立对 照组,暴露和结局的时序关系无法确定, 对病因推断存在一定的局限。

2.4 描述流行病学的地位

  • 流行病学研究方法中的最基本类型,揭示暴露和疾病的因果关系的探索过程中 是最基础的步骤
  • 提出病因假设,为进一步调查研究提供 线索,是其他流行病学研究方法的基础
  • 确定高危人群
  • 评价公共卫生措施的效果

2.5 常见类型

  1. 现况研究
  2. 病例报告
  3. 病例系列分析
  4. 个案研究
  5. 历史(常规)资料分析
  6. 随访研究
  7. 生态学研究

2.6 例子

病例报告

病例系列分析

个案调查

四、现况研究 (cross sectional study)

4.1 研究实例

  • 研究对象:美国健康与营养调查中的6113名成 年人;
  • 暴露因素:摄入添加糖分的饮料
  • 结局:脂代谢异常
  • 随访:无,暴露因素和结局同时测量
  • 结论:研究发现添加糖分的饮食与血中脂蛋白水平存在显著相关

4.2 概念

通过描述特定时点(或时期)和特定范围内人群中的有关暴露(因素)与疾病或健康状况的关系,为研究的纵向深入提供线索和病因学假设。

  • 越集中越好,不宜间隔太长 横断面研究 (cross-sectional study)
  • 不能确定暴露与疾病的时间顺序,只能为因果联系提供线索

4.3 目的与应用范围

  1. 掌握目标群体中疾病或健康状况的 分布(患病率)
  2. 提供疾病病因研究的线索
  3. 确定高危人群
  4. 评价疾病监测、预防接种等防治措 施的效果

4.4 研究特点

  1. 开始时一般不设有对照组
  2. 研究的特定时间或时期
  3. 在确定因果联系时受到限制
    • 不能确定时间顺序
    • 研究对象更多的是存活期长的病人
  4. 对不会发生改变的暴露因素,可以提示因果联系
    • 性别、种族、遗传背景等
    • 用现在的暴露特征替代或估计过去情况的前提条件
    • 现在的暴露与过去的情况存在良好的相关 关系,或者变化不大
    • 已知研究因素的暴露水平的变化趋势或规 律,可估计过去的暴露水平
    • 回忆过去的暴露极不可靠,而现在的暴露 资料可以用来估计
  5. 定期重复进行可以获得发病率资料

4.5 研究类型

4.5.1 普查 (census):

在特定时点或时期、特定范围内的全部人群

普查的目的:

  • 早期发现、早期诊断和早期治疗病人
  • 了解慢性病患病及急性传染病的疫情分布
  • 了解当地居民健康水平
  • 了解人体各类生理生化指标的正常值范围

优点:

  • 不存在抽样误差
  • 可以同时调查多种疾病或健康状况
  • 能发现目标人群中的全部病例

缺点:

  • 不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病
  • 工作量大,难免漏查
  • 调查工作人员水平参差不齐
  • 耗时耗力

4.5.2 抽样调查 (sampling survey):

通过随机抽样的方法,对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本进行调查,通过对样本中的研究对象的调查研究,来推论其所在总体

优点:

  • 省时省力
  • 工作易于细致

缺点:

  • 设计、实施与资料分析比普查复杂
  • 资料的重复或遗漏不易发现
  • 不适用于变异过大的研究对象或因素
  • 不适用于需要普查普治的疾病
  • 不适用于患病率太低的疾病

4.6 现况研究的优缺点

优点:

  • 来自于人群,研究结果有较强的推广意义
  • 同期对照组,结果具有可比性
  • 一次调查可同时观察多种因素

缺点:

  • 难以确定先因后果的时序关系
  • 不能获得发病率资料
  • 误判潜伏期和临床前期的调查对象,低估研究群体的患病水平

4.7 研究设计与实施

  1. 明确调查目的与类型
  2. 确定研究对象
  3. 确定样本量和抽样方法
  4. 资料的收集、整理与分析
  5. 结果与结论
  6. 常见偏倚及控制

4.7.1 一、明确调查目的与类型

普查? – 开展群体,健康检查

抽样调查? – 疾病分布

4.7.2 确定研究对象

  1. 以研究目的为依据;
  2. 明确规定调查对象的人群分布特征、地域范围以及时间点;
  3. 考虑可行性问题

4.7.3 确定样本量和抽样方法

  1. 样本量

某卫生防疫站为了制定驱虫计划, 编制经费、药品预算,需要抽样估 计当地儿童蛔虫感染率。据该地以往经验,儿童蛔虫感染率一般不高于30%,若规定容许误差为3%,则 样本含量至少应为多少人?

n=400q/p = 933 人

某防疫站拟调查了解该地成人白细 胞数是否偏低,若用抽样调查,样 本含量至少应有多少人(据文献,正常成人白细胞数的标准差约1000个/mm3,规定容许误差为100个/mm3 )?

n=4s2/d2 = 400

  1. 抽样方法
  • 非随机抽样
  • 随机抽样

4.7.4 现况研究中常见的偏倚

偏倚(Bias)是指从研究设计、实施、数据处理 和分析的各个环节中产生的系统误差,以及结果解释、推论中的片面性,导致研究结果与真实值之间 出现倾向性的差异,从而错误地描述暴露与疾病的 联系。

  • 选择偏倚:
    • 无应答偏倚、幸存者偏倚…
  • 信息偏倚:
    • 回忆偏倚、报告偏倚、调查偏倚、测量偏倚…
  • 混杂偏倚

五、抽样方法

5.1 抽样方法

  • 非随机抽样 – 方便抽样 “街头拦人法” – 定额抽样 – 滚雪球抽样 – ……
  • 随机抽样
    • 随机化原则,总体中每一个对象都有已知的、非零的概率被选为研究对象。
    • 样本量大、数据可靠、分析正确的前提 下可将调查结果推论到总体。
  • 类型:
    • 单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、 整群抽样、 多阶段抽样

5.2 单纯随机抽样 simple random sampling

  • 最简单、最基本
  • 从总体N个对象中,利用抽签或其他随机方法(如随机数字表)抽取n个,构成一 个样本,总体中每个对象被抽到的概率 相等(n/N)

优点: 简单

缺点:

  • 总体数量大,编号、抽样麻烦
  • 抽到的个体分散,资料收集困难

5.3 系统抽样 systematic sampling

按照一定顺序,机械地每隔若干单位抽取一个单位

  • 优点
    • 可以在不知道总体单位数的情况下进行抽样
    • 在现场人群中较易进行
    • 样本分布均匀,代表性较好
  • 缺点
    • 假如总体各单位的分布有周期性趋势,而抽取的间隔恰好与此周期或其倍数吻合,则可 能使样本产生偏性

5.4 分层抽样 stratified sampling

  • 先将总体按某种特征分为若干层,然后再从每一层内进行单纯随机抽样,组成一个样本
  • 层内变异越小越好,层间变异越大越好

优点:

  • 比单纯随机抽样所得到的结果精确度更高
  • 组织管理更方便
  • 能保证总体中每一层都有个体被抽到

方法:

  • 按比例分配(proportionalallocation)
    • 各层内抽样比例相同 公共卫生学院
  • 最优分配(optimumallocation)
    • 各层内抽样比例不同,内部变异小的层抽样比例小,内部变异大的层抽样比例大

5.5 整群抽样 cluster sampling

将总体分成若干群组,抽取其中部分群组作为观察单位组成样本

优点 – 易于组织、实施方便,节省人力、物力 • 缺点 – 抽样误差较大, 通常在单纯随机抽样样本量 估算的基础上再增加1/2

5.6 多阶段抽样 multistage sampling

  • 将抽样过程分阶段进行,每个阶段使用 的抽样方法不同,结合使用前述方法
  • 常用于大型流行病学调查

优点: 充分利用各种抽样方法的优势,克服各自的不足,并能节省人力、 物力 缺点: 在抽样之前要掌握各级调查单位 的人口资料及特点

抽样方法的优缺点

  • 单纯随机抽样:最简单、最基本
  • 系统抽样:易于操作,但需注意周期性趋势 公共卫生学院
  • 分层抽样:提高总体指标估计值的精确度
  • 整群抽样:易于组织、实施
  • 多阶段抽样:结合使用上述抽样方法

六、生态学研究 Ecologicalstudy,correlational study

6.1 概念

在群体水平上研究某种暴露因素与疾病之 间的关系,以群体为观察和分析单位,通 过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病 的频率,分析该暴露因素与疾病之间的关系。

6.2 研究目的

最基本的特征:群体单位(国家、城市、学校等)

  • 提供病因线索,产生病因假设
    • 慢性病病因研究、环境因素
  • 评估人群干预措施的效果
    • 估计监测疾病的趋势

6.3 研究类型

  • 生态比较研究(ecological comparison study)
  • 生态趋势研究(ecological trend study)

生态比较研究:

  • 观察不同人群或地区某种疾病的分布,根 据疾病分布的差异,提出病因假设
  • 比较不同暴露水平的人群中疾病的发病率 和死亡率,为病因探索提供线索

在美国颁布使用摩托车头盔有关法令后, 在美国各州观察执行该法令的效果,可发 现那些骑手执行法令佩戴头盔的州较那些 不遵从该法令的州其死亡危险和发生意外 事故的危险要明显低。

生态趋势研究:

连续观察人群中某因素平均暴露水平的 改变与某种疾病的发病率、死亡率变化的关系,了解其变动趋势,通过比较暴 露水平变化前后疾病频率的变化情况, 来判断某因素与某疾病的联系。

6.4 研究的优点与局限性

优点:

  • 应用常规或现成资料来进行研究,省时省力
  • 对病因未明的疾病可提供病因线索(最显著的优点)
  • 适宜于个体的暴露剂量无法测量的情况
  • 当研究的暴露因素在一个人群中变异范围很小时,宜采用多个人群比较的生态学研究
  • 适合于对人群干预措施的评价
  • 在疾病监测中,可估计某种疾病发展的趋势

生态学研究的局限:

  • 生态学谬误 (ecological fallacy): 由于生态学研究以各个不同情况的个体“集合”而成的群体为观察和分析的单 位,以及存在的混杂因素等原因而造成 研究结果与真实情况不符。
  • 混杂因素难以控制
  • 难以确定因果关系

参考资料:

北京大学公共卫生学院 吴涛老师的 《流行病学绪论》 课件

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