【7】 筛检

A normal individual is a person who has not been sufficiently examined. -Anonymous

一、概述

1.1 筛检的概念

是运用快速、简便的试验、检查或其他方法,将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体,同那些可能无病者鉴别开来。

1.2 筛检的目的

  • 早期诊断、早期治疗(二级预防)
  • 识别高危个体(一级预防)
  • 识别疾病早期阶段(了解疾病自然史)

1.3 筛检试验和诊断试验

筛检试验不是诊断试验

- 筛检试验 诊断试验
对象 表面健康的人或无症状的病人 病人或筛检阳性者
目的 区分病人与可疑有病者 区分可能患有某病的个体与可能无病者
要求 快速、简便,尽可能发现病人 复杂、准确,尽可能排除非病人
费用 经济、简单、廉价 一般费用较高
阳性处理 进一步确诊 及时治疗

1.4 筛检的实施原则

  1. 合适的疾病
  2. 合适的筛检试验
  3. 合适的筛检项目

eg: 苯丙酮尿症(PKU)

合适的疾病:早期治疗有效

合适的筛检试验:

  • 出生后72小时足跟采血,滴于采血滤纸上,干燥后寄往当地新生儿筛查实验室,测定血苯丙氨酸浓度。
  • 细菌抑制法和荧光测定法。
  • 苯丙氨酸〉120umol/L者重复测定原标本后,再召回取血,对复查阳性者诊断为高苯丙氨酸血症。

合适的筛检项目:新生儿筛查

新生儿疾病筛查与干预效果分析:

  • 陕西省新生儿疾病筛查中心开展工作以来,苯丙酮尿症(PKU)发病率1/7849 。经过规范治疗的7例PKU患儿智能发育与正常同龄儿比较各能区均得到正常。
  • 新生儿疾病筛查可以使苯丙酮尿症及早确诊,早期 干预,可以避免发生智能障碍。
  • 1994年10月《中华人民共和国母婴保健法》的颁布,以法律形式确定了新生儿筛查在疾病预防中的地位,为依法进行新生儿筛查提供了有效的政策支持,新生儿筛查已经成为预防医学领 域的一项重要措施,成为儿童保健的内容之一,在预防疾病和提高人口素质起着重要作用。

二、筛检试验的评价

筛检试验的评价:

  • 能否很好地区别病人和非病人?
  • 重复性好不好?

2.1 标准很重要:

金标准 (Gold standard):当前临床医学界公认的诊断疾病的最准确可靠的方法。

活检、手术发现、临床综合诊断……

2.2 受试对象的选择

原则:能代表筛检试验可能应用的目标人群

病例:不同病情程度、不同病程、典型不典型、有并发症无并发症、治疗未治疗……

对照:未患目标疾病,易产生混淆的疾病

合适的样本量: 见之前的章节

2.3 筛检试验的评价

  • 真实性
  • 可靠性
  • 预测值

2.3.1 真实性/准确性/效度/Validity/Accuracy

真实值与测量值的符合程度

筛检试验 Vs 金标准

  • 灵敏度
  • 特异度
  • 假阴性率
  • 假阳性率
  • 正确指数

灵敏度 (sensitivity)

筛检方法能将实际有病的人正确地判为患者的比例(总病人数中筛检检测阳性者占的比例)。

特异度 (specificity)

筛检实际能将实际无病的人正确地判为非患者的比例(全部非病人数中筛检检测阴性者占的比例)。

灵敏度与假阴性率

特异度与假阳性率

约登指数/正确指数/Youden’s index

正确指数 = (灵敏度+特异度)-1 正确指数 = 1- (假阴性+假阳性)

2.3.2 可靠性

精确度 (precision)、信度 (reliability)、可重复性 (repeatability)。

指在相同条件下针对同一事物,测量工具(筛查方法)

重复测量其结果的稳定程度 (stability)

一致率

Kappa

2.3.3 预测值

阳性预测值 Positive Predictive Value (PPV)

“Doctor, I just tested positive on this screening test. How likely is it that I really do have the disease?”

Proportion of all of those who test positive who are actually disease positive

阴性预测值 Negative Predictive Value (NPV)

Doctor, I just tested negative on this sreening test. How likely is it that I really don’t have the disease?

Proportion of all of those who test nageative who are actually disease negative.

预测值与患病率的关系

The head of a fire fighters’ union consulted a university cardiologist because the fire department physician had read an article in a leading medical journal reporting that a certain electrocardiographic finding was highly predictive of serious,generally unrecognized, coronary heart disease. On the basis of this article, the fire department physician was disqualifying many young, able-bodied firefighters from active duty. The cardiologist read the paper and found that the study had been carried out in hospitalized patients.

患病率高,阳性预测值高;患病率低,阴性预测值高。所以这个应该放在特定人群中解释,建议在高危人群中进行筛查。

2.4 筛检试验阳性结果截断值的确定

假阴性(漏诊)

  • 早期干预可及
  • 早期干预有效
  • 疾病预后差,漏诊可能会带来严重后果

灵敏度 ↑

假阳性(误诊)

  • 医疗负担:进一步诊断费用太高;
  • 心理负担
  • 预后不严重
  • 早期干预效果不理想

特异度 ↑

ROC曲线

截断值的确定

三、筛检效果的评价

筛检效果的评价:

  • 贵不贵?
  • 是否真的可以改善患者的预后?

筛检效果的评价:

  • 收益
  • 生物学效果
  • 卫生经济学效果

3.1 收益 (yield)

经筛检后能使多少原来未发现的病人(或临床前期患者、高危人群)得到诊断和治疗

  • 筛检试验的灵敏度
  • 人群中某病的患病率
  • 联合试验

  • 串联因为是只要有一个是阴性,就是阴性
  • 并联的只要有一个是阳性,就是阳性

一般是选择并联,来提高灵敏度

3.2 生物学效果

  • 病死率
  • 死亡率
  • 生存率

3.3 卫生经济学评价

  • 成本效果
  • 成本效益
  • 成本效用

4 筛检评价中存在的偏倚

领先时间偏倚

病程长短偏倚

过度诊断偏倚

志愿者偏倚

筛检参加者与不参加者之间,某些特征可能存在不同,使得通过筛检发现的病例的预后较临床期确诊的病例的预后好。

筛检 :

  • 筛检是将人群中表面健康但可能患病的人查 出,以便早期治疗,改善其预后。
  • 评价筛检试验真实性的指标主要有灵敏度、 特异度、阳性预测值与阴性预测值。
  • 影响筛检试验可靠性的因素有受试对象、观 察者和实验室条件。
  • 筛检效果的评价可从个体受益、社会受益的生物学和社会经济学方面进行,同时要注意避免领先时间偏倚、病程长短偏倚和自我选择偏倚。

参考资料:

北京大学公共卫生学院 高文静老师的 《流行病学绪论》 课件

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