4.抗高血压药物

一、高血压

高血压(hypertensive disease)是以体循环收缩压和(或)舒张压持续升高 为主要临床表现的综合征,其诊断标准为收缩压≥140mmHg 和(或)舒张压≥ 90mmHg。长期高血压会引起心、脑、肾等重要器官并发症,是心脑血管疾病死 亡的主要原因之一。目前,我国高血压患者 2 亿多,每年新增加患者近千万人。 通过有效的药物治疗,可改善高血压患者的预后,降低并发症,减少患者、家庭 及社会的负担。

定义

收缩压≥ 140mmHg 或 舒张压 ≥ 90 mmHg

  • 舒张压 ≥ 90 mmHg,不论收缩压多少都看作高血压;
  • 收缩压往往随年龄增长而升高,如若舒张压在80mmHg以上,年龄在39岁以下,其收缩压≥ 140mmHg 为高血压,而年龄达60岁以上,其收缩压≥ 170mmHg为高血压。

分类

  1. 原发性(90%):病因不明,血压调节功能失调,但可用抗高血压药物进行控制。是心血管疾病死亡的主要原因。
  2. 继发性(10%):病因明确,部分病人的高血压是肾脏或内分泌疾病的症状之一,为症状性高血压(继发性高血压),继发于:
    • 原发性醛固酮增多症
    • 嗜铬细胞瘤
    • 肾动脉狭窄

高血压的分级和危险分层

1.高血压的分级 根据血压水平分为1、2、3级。

(1)1 级:血压达到确诊高血压水平,舒张压在 90~100mmHg 之间,休息后 能够恢复正常,临床上无心、脑、肾并发症表现。

(2)2 级:血压达到确诊高血压水平,舒张压达 100mmHg 或以上,休息后不 能降至正常,并有下列各项中的一项者:1经 X 线、心电图或超声心动图检查, 已有左心室肥大的征象;2眼底检查,见有颅底动脉普遍或局部变窄;3出现蛋 白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高。

(3)3 级:血压达到确诊高血压水平,舒张压超过 110~120mmHg,并有下 列各项中的一项者:1脑血管意外或高血压脑病;2左心衰竭;3肾衰竭;4眼 底出血或渗出,或有视乳头水肿。

2.高血压的危险分层

根据高血压患者的血压水平、合并的心血管危险因 素(身高、体重腰围、年龄、吸烟状况、血脂情况、体力活动情况、早发家族史、 心脑血管病史等)、靶器官损害、同时患有的其他疾病(糖尿病、肾病等)等情 况,将高血压患者分为 3 层(组):低危、中危、高危。依此可以确定治疗时机 和治疗策略,并评估预后。

临床表现

高血压的不同类型和病情发展的不同阶段,临床表现轻重不一。

高血压早期一般无症状,或在体检时才被发现,遇精神和劳累等因素影响时, 患者可有头痛、头晕、心悸、健忘、乏力、眼底视网膜细小动脉痉挛等表现。

高血压后期血压常持续在较高水平,除上述早期一般症状外,还可出现脑、 心、肾等一个或几个器官受损相应的临床表现:1心脏:长期的高血压可导致高 血压心脏病,甚至左心衰竭,出现胸闷、气急、咳嗽等症状;2肾脏:持续高血 压可致肾动脉硬化,从而引起高血压肾损害,出现多尿、夜尿,尿检时可有少量 红细胞、管型、蛋白,尿比重减轻;严重时出现肾衰竭,表现为少尿、无尿、氮 质血症或尿毒症;3脑:因脑血管痉挛或硬化,可致患者头痛、头晕加重,出现 一过性失明和肢体麻木等,严重者可致脑卒中(脑出血和脑血栓);4眼底:可 见眼底出血、渗出,视神经乳头水肿。

极少数患者病情发展急骤,血压急剧升高,同时伴有剧烈头痛、头晕、恶心、 心悸、视力障碍,甚至昏迷、抽搐等,称为高血压危象。

危害

高血压是一种常见病和多发病。是引发心、脑血管和肾病变的一个重要的危险因素,如果治疗不当就会病变成较为要种的脑卒中、心肌梗死和肾衰等常见的高血压合并症。

血压越高,合并心、脑、肾的并发症将会越多。

病理学基础:心室重构(左心室增厚)和血管重构(血管壁增厚),最终导致脑卒中、冠心病、新功能不全和肾功能不全等。

中国高血压的流行特点

  • 存在”三高“、”三低“,”三个误区“
  • ”三高“ : 患病率高,致残率高,死亡率高
  • ”三低“: 知晓率低(30.2%),治疗率低(24.7%),控制率低(6.1%)
  • “三个误区: 不愿服药,不难受不服药,不按医嘱服药。

高血压发病的危险因素

  • 遗传
  • 精神紧张
  • 缺乏运动
  • 吸烟
  • 肥胖
  • 酗酒
  • 食盐过多(口味重)

其他危险因素

  • 男性>55岁;女性 >65岁
  • 腹型肥胖(腰围: 男性≥90cm 女性≥85cm )或肥胖(BMI ≥ 28 kg/m2)

H型高血压

伴有血浆同行半胱氨酸升高(Hcy ≥ 10 umol/L)的原发性高血压定义为H型高血压

二、抗高血压药

抗高血压药作用部位及机制

抗高血压药

根据作用部位及作用机制,分为以下四大类:

  1. 利尿药:氢氯噻嗪
  2. 作用于交感神经的药物
    • 中枢降压药: 可乐定
    • 神经节阻断药: 美卡拉明
    • 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药: 利血平
    • 肾上腺素受体阻断药:
    • β受体阻断药: 普萘洛尔
    • α1受体阻断药: 哌唑嗪
    • α1和β受体阻断药: 拉贝洛尔
  3. 作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物
    • ACEI: 卡托普利、依那普利等
    • AT1受体拮抗药:氯沙坦、缬沙坦等
  4. 血管扩张药
    • 钙通道阻滞药: 硝苯地平、维拉帕米等
    • NO供体药物:硝普钠
    • 钾通道开放药:米诺地尔

2.1 利尿药

  • 是一类直接作用于肾脏,影响尿液生成过程,促进电解质和水的排除,消除水肿的药物
  • 基础降压药之一
  • 口服吸收良好,降压作用温和,持久。

常用降压的利尿剂有氢氯噻嗪、吲达帕胺等,该类药物降压作用温和、持久。 主要通过排钠利尿、降低血管平滑肌细胞内 Na+含量、诱导动脉壁产生扩血管物 质缓激肽和前列腺素等机制降压。该类药物常作为基础降压药,单用治疗轻度、 早期高血压,与其他降压药合用治疗中、重度高血压。 利尿药长期大量应用可致低钾血症,氢氯噻嗪还可引起高尿酸血症、高脂血 症和高血糖,故痛风、高脂血症及糖尿病患者禁用氢氯噻嗪,可选用吲达帕胺。 对磺胺药过敏者禁用吲达帕胺。

降压机理:

  1. 用药初期:

排钠利尿,减少细胞外液和血容量,导致心排血量降低

2.用药后期:

通过排纳使血管壁细胞内钠减少,钠-钙交换减少,胞内缺钙,降低血管平滑肌表面受体对缩血管物质的亲和力和反应力。

临床应用:

轻度高血压:

利尿药:氢氯噻嗪: 12.5-25 mg/次,2次/天 呋塞米(速尿):40-80 mg/次,2次/天 (也可静脉注射)

中、高度高血压: 需要用其他降压药

不良反应:

长期用可致电解质紊乱等。

2.2 交感神经抑制药

1.中枢降压药:可乐定

直接激动脑内α2受体和l1-咪唑林受体,使外周交感神经的张力降低,心率减慢,心输出量减少,外周阻力降低,血压下降。

莫索尼定:l1-咪唑林受体选择性抑制剂。

  • 可乐定 降压作用较强,静脉给药时,先有短暂的血压升高,继而持久的 血压下降,伴心率减慢和心排出量减少。同时抑制胃肠道分泌和运动,也有镇静 作用。适用于伴有消化道溃疡的高血压患者,也可用于控制吗啡、阿片类麻醉药 品戒断症状。

  • 甲基多巴 降压作用与可乐定相似,降压的同时不明显减少肾血流量。适 用于肾功能不全的高血压患者。不良反应有口干、嗜睡、水钠潴留等。

2.神经节阻断药: 美卡拉明

3.去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药:利血平

降低作用缓慢,温和而持久,适用于轻度高血压,此外,能通过血脑屏障有镇静安定作用。

如利血平,降压时伴心率减慢,心排出量减少。同时抑制中枢,有镇静和安 定作用。常作为复方降压药成分之一,很少单独用。不良反应主要有鼻塞、乏力、 体重增加、胃酸分泌过多、胃肠运动增加、腹泻等,还可引起镇静、嗜睡,严重 时可引起抑郁症。有精神抑郁、消化性溃疡病史者禁用。

4.肾上腺素β受体阻断药:普萘洛尔、美托洛尔

可使心率减慢,心肌收缩力减弱,心输出量减少,心肌耗氧量下降,血压下降。

α受体拮抗药 如哌唑嗪等。哌唑嗪能选择性阻断血管平滑肌突触后膜 α1 受体,使全身小动脉和小静脉舒张,外周阻力下降而降压。降压作用快而强, 还能改善脂质代谢。长期用药不加快心率、不引起水钠潴留。适用于伴高脂血症 的高血压患者和难治性心功能不全患者。不良反应常见头痛、眩晕、心悸、口干、 乏力等。首次用药后可能出现直立性低血压,表现为心悸、晕厥等,首剂药量减 半,睡前服用可避免发生。长期用药有耐受性现象。

β受体拮抗药 如普萘洛尔等。普萘洛尔降压作用中等强度,可使收缩 压、舒张压都降低,同时减慢心率,减少肾素分泌,降低外周交感活性,不容易 引起直立性低血压。用于轻、中度高血压,与利尿药、扩血管药合用效果更明显。 对伴有心排出量高、肾素活性偏高者、心绞痛、快速型心律失常及脑血管病变者 疗效较好。不良反应常见眩晕、心动过缓、焦虑、精神抑郁、反应迟钝等中枢神 经系统反应,可见支气管哮喘、皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少等。窦性心动过 缓、重度房室传导阻滞、重度或急性心力衰竭、心源性休克、低血压、哮喘及过 敏性鼻炎等患者禁用,妊娠期、哺乳期妇女慎用。

2.3 影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物

Harry Goldblatt 实验证实:内分泌作用下的肾血管的收缩是引起血压升高的重要原因。RAAS在高血压形成初期所发挥的作用。

1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物

(1)肾素抑制药:阿利克仑

(2)血管紧张素转化酶(ACE)抑制药: 卡托普利、依那普利等

(3)血管紧张素II受体(AT1)拮抗药:氯沙坦、缬沙坦等

其中的ACEI和AT1拮抗药已作为目前临床应用的一线抗高血压药物。

ACE抑制剂的发现

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 如卡托普利、依那普利、赖诺普利等。 中等降压强度,降压时不伴有反射性心率加快、不减少肾血流量,并能减轻心脏 的前、后负荷,逆转心室肥厚,一定程度改善心功能。适用于肾素活性较高的高 血压及肾性高血压,对中、重度高血压需合用利尿药,也可用于充血性心力衰竭。 不良反应比较少,常见刺激性咳嗽,尤其在用药早期;也可见味觉异常、皮疹、 药热、粒细胞减少、血管神经性水肿等。

降压特点:

  • 降压稳定、可靠:降低15-25%,对收缩压和舒张压有明显降低作用
  • 不反射性加快心率: 降压时不影响心率及心输出量
  • 保护心脏,防止和逆转心血管重构
  • 保护肾脏,减轻肾小球损伤
  • 长期应用不引起脂质代谢障碍
  • 可纠正高血压患者的胰岛素抵抗,增强机体对胰岛素的敏感性
  • 改稿生活质量,降低死亡率

临床应用: 各种高血压

伴有心衰、糖尿病、肾病患者的首选药

不良反应:

  • 低血压:重病高血压患者在应用大量利尿药基础上首次应用卡托普利时可使血压陡降。
  • 无痰干咳
  • 血管神经性水肿
  • 部分患者可发生高血钾

AT1受体拮抗药

  • 血管紧张素II受体有两种亚型:AT1和AT2; AT1分布于血管平滑肌、心肌组织等,AT2分布于肾上腺髓质等。
  • 血管紧张素II受体抗拮抗药通过拮抗AT1受体,产生扩张血管,抑制醛固酮分泌,逆转心血管重构等作用。
  • AT1受体拮抗药的作用选择性较ACE抑制剂更强,对AII效应的拮抗作用更完全,且不抑制激肽酶,故无咳嗽、血管神经水肿等不良反应
  • 安全有效、耐受性好,对心、脑、肾具有保护作用。
  • 常用药物:氯沙坦、、缬沙坦l; 厄贝沙坦

血管紧张素II受体(AT1 受体)拮抗药 如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。 氯沙坦及其活性代谢物通过选择性阻断 AT1 受体产生降压作用。降压作用与 ACEI 类似,但不引起咳嗽。还可增加尿酸排泄,降低血尿酸水平。用于各型高血压。 食物会影响其吸收。不良反应轻微而短暂,偶见头晕和直立性低血压。

2.4 钙通道阻滞药

是一类阻滞Ca 2+从细胞外液经电压依赖性钙通道流入细胞内的药物

松弛小动脉平滑肌,降低外周血管阻力,降低血压。

钙拮抗剂

主要有硝苯地平、尼群地平等。硝苯地平对正常血压无明显影响,对高血压 患者降压作用显著,降压的同时不影响肾脏等重要器官,不影响脂代谢和糖代谢。 但短效制剂可反射性兴奋心脏,加快心率。可单独或与其他药物合用于各种高血 压。不良反应常见踝部水肿、头痛、眩晕、心悸等,孕妇禁用。

血管扩张药

主要有肼屈嗪、二氮嗪等。肼屈嗪主要扩张小动脉,降压同时明显反射性兴 奋交感神经增加心排出量。常与其他降压药合用,用于中度高血压,很少单独使 用。不良反应较多,有心悸、头痛、眩晕、乏力、恶心、呕吐、水钠潴留等。长 期大量应用可引起全身性红斑狼疮样综合征。

常用药

三、抗高血压药的应用原则

  • 降低不能过快,应逐步降压;
  • 选用药物应因人而异
  • 首次治疗应从单药开始,阶梯加药(严重者除外)
  • 联合用药优于大剂量单药治疗效果
  • 用药量须按规定剂量用足
  • 不能骤然停药或突然停掉某一药物
  • 新药未必是最好的
  • 选用不影响情绪和思绪的药
  • 大多数病人的治疗须持之以恒的继续下去

四、特殊人群高血压的药物治疗

4.1 老年高血压

老年高血压试验汇总分析表明,降压治疗可使脑卒中减少 40%,心血管事件减少 30%;无 论是收缩期或舒张期高血压,抑或是 ISH,降压治疗均可降低心脑血管病的发生率及死亡率; 平均降低 10mmHg 收缩压和 4mmHg 舒张压,卒中的危险降低 30%,心血管事件和死亡率降低 13%,70 岁以上的老年男性、脉压增大或存在心血管合并症者获益更多。高龄老年高血压降 压治疗可降低总死亡率和脑卒中等(HYVET 试验)。我国完成的 Syst-China、STONE 等临床 试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险。

老年高血压患者的血压应降至 150/90mmHg 以下,如能耐受可降至 140/90mmHg 以下。对 于 80 岁以上的高龄老年人的降压的目标值为<150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血压降 至 140/90mmHg 以下是否有更大获益。

老年患者降压治疗应强调收缩压达标,同时应避免过度降低血压;在能耐受降压治疗前 提下,逐步降压达标,应避免过快降压;对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。

治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件:1平稳、有效;2安全,不良反应少; 3服药简便,依从性好。常用的 5 类降压药物均可以选用。 对于合并前列腺肥大或使用其 他降压药而血压控制不理想的患者,α受体阻滞剂亦可以应用,同时注意防止体位性低血压 等副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者,降压治疗应慎重,不应 过快、过度降低血压。

收缩压高而舒张压不高甚至低的 ISH 患者治疗有一定难度。如何处理目前没有明确的 证据。参考建议:当 DBP<60mmHg,如 SBP<150mmHg,则观察,可不用药物;如 SBP150-179mmHg, 谨慎用小剂量降压药;如 SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙 通道阻滞剂、ACEI 或 ARB 等。用药中密切观察病情变化。

4.2 儿童与青少年高血压

原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压儿童应将血压降至 P95 以下;合并肾脏疾病、 糖尿病或出现高血压靶器官损害时,应将血压降至 P90 以下,以减少对靶器官的损害,降低 远期心血管病发病率。

绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标。非药物治疗是指建立健康 的生活方式:(1)控制体重,延缓 BMI 上升 ;(2)增加有氧锻炼,减少静态活动时间;(3) 调整饮食结构(包括限盐),建立健康饮食习惯。

高血压儿童如果合并下述 1 种及以上情况,则需要开始药物治疗:出现高血压临床症 状,继发性高血压,出现高血压靶器官的损害,糖尿病,非药物治疗 6 个月后无效者。儿童 高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI 或 ARB 和钙通道阻滞剂(CCB)在标 准剂量下较少发生副作用,通常作为首选的儿科抗高血压药物;利尿剂通常作为二线抗高血 压药物或与其他类型药物联合使用,解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压;其 他种类药物如 α 受体阻滞剂和 β 受体阻滞剂,因为副作用的限制多用于严重高血压和联合 用药。

。。。 用药略

参考资料

  • 中药科大老师 尤启东《疾病、药物治疗与新药研发》的课件
  • 盐城卫生职业技术学院 熊存金《常见病用药指南》的课件 (很赞,未整理完,后续有需求再看)
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