【2.2】冠心病

一、冠心病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)概述

1.1 基本概念

是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起 血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而 导致的心脏病，常常被称为“冠心病”

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉痉挛引起的供血不足而导致 的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病(IHD)。冠心病是多种冠 状动脉病的结果，但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%~ 99%)。因此，习惯上把冠状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病

1.2 冠心病的病因及发病机制

冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清 楚，可能是多种因素综合作用的结果。目前认为本病发生的危险因素有:年龄和 性别(45 岁以上的男性，55 岁以上或者绝经后的女性)、家族史(父兄在 55 岁以 前，母亲/姐妹在 65 岁前死于心脏病)、血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 过 高,高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C 过低)、高血压、糖尿病、痛风、吸烟、肥胖、超 重、缺乏运动等。

冠心病的发病机制是由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的 动脉内膜上，形成一些类似粥样的脂类物质，逐渐堆积而成白色斑块，这些斑块 渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉 壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，堵塞冠状动脉使供血中断，发生急 性心肌梗死，甚至猝死。

冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛(血管可以没有粥样硬化)，产生变异 性心绞痛，如果痉挛超过 30 分钟，也会导致急性心肌梗死，甚至猝死。

冠状动脉粥样硬化性心脏病 + 冠状动脉功能性改变(痉挛) ==》冠状动脉性心脏病 (coronary heart disease)

1.3 冠心病的分型

1.心绞痛型 表现为胸骨后的压榨感、闷胀感，伴随明显的焦虑，持续 3~5 分钟，常发散到左侧臂部、肩部、下颌、咽喉部、背部，也可放射到右臂。冠状 动脉粥样硬化性心脏病患者有时可累及这些部位，但不影响胸骨后区。用力、情 绪激动、受寒、饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛，休息和含 化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型，可表现为气紧、晕厥、虚弱、嗳气，尤 其在老年人。根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛。稳定型 心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛，其发作部位、频率、严重程度、持 续时间、诱使发作的劳力大小等基本稳定，缓解疼痛的硝酸甘油用量也基本稳定。不稳定型心绞痛指的是原来的稳定型心绞痛发作频率、持续时间、严重程度增加， 或新发作的劳力性心绞痛(发生 1 个月以内)，或静息时发作的心绞痛。不稳定性 心绞痛是急性心肌梗塞的前兆，所以一旦发现应立即到医院就诊。

2.心肌梗塞型 梗塞发生前一周左右常有前驱症状，如静息和轻微体力活 动时发作的心绞痛，伴有明显的不适和疲惫。梗塞时表现为持续性剧烈压迫 感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。 部分病人可沿左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部、手掌和手指麻刺感，部分病 人可放射至上肢、肩部、颈部、下颌，以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部 位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。有时候表现 为上腹部疼痛，容易与腹部疾病混淆。伴有低热，烦躁不安，多汗和冷汗，恶 心、呕吐、心悸、头晕、极度乏力，呼吸困难，濒死感，持续30分钟以上，常 达数小时。发现这种情况应立即就诊。

3.无症状性心肌缺血型 很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心 绞痛，甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。部分病人由于心电图有缺 血表现，发生了心律失常，或因为运动试验阳性而做冠脉造影才发现。这类病 人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应注意平时 的心脏保健。心脏性猝死可发生在那些貌似健康的人身上，主要原因是“不稳定 斑块”，因为这些冠状动脉粥样硬化斑块很小，没有堵塞血管，所以平时没有任 何症状，但是，斑块会突然破裂，在局部形成由血小板、红细胞组成的很大血 栓，同时伴有冠状动脉痉挛缩窄，出现严重缺血，造成大面积心肌梗死。

4.心力衰竭和心律失常型 部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛， 心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，如气紧、 水肿、乏力等，还有各种心律失常，表现为心悸。还有部分患者从来没有心绞 痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。

5.猝死型 指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡。主要是由于冠脉供血 严重不足，造成心肌细胞电生理活动异常，导致严重心律失常，在急性症状出 现以后6小时内发生心脏骤停所致。

1.4 危险因素与诱因

可改变的危险因素:

高血压、血脂异常、超重/肥胖、高血糖/糖尿 病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食(高脂肪、 高胆固醇、高热量等)、缺少体力活动、过量饮酒， 以及社会心理因素。

不可改变的危险因素:

性别、年龄、家族史。此外，与感染有关， 如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌 等。

冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。

1.5 临床症状

体 征:

• 心绞痛患者未发作时无特殊
• 患者可出现心音减弱，心包摩擦音。并发室间隔穿孔、乳头肌功能不全者，可于相应部位听到杂音
• 心律失常时听诊心律不规则。

1.6 冠心病的治疗

1. 养成良好的生活习惯:戒烟限酒，低脂低盐饮 食，适当体育锻炼，控制体重等
2. 药物治疗是所有治疗的基础。 介入和外科手术治疗后也要坚持长期的标准 药物治疗
3. 血运重建治疗:包括介入治疗(血管内球囊扩 3 张成形术和支架植入术)和外科冠状动脉旁路移 植术。

二、药物治疗

目的:

• 缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死
• 延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡

规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再 缺血事件的发生，并改善患者的临床症状。而对于部分血管 病变严重甚至完全阻塞的病人，在药物治疗的基础上，血管 再建治疗可进一步降低患者的死亡率。

分类：

• 硝酸酯类
• 抗血栓药物
• 纤溶药物
• β-阻滞剂
• 钙通道阻断剂
• 肾素血管紧张素系统抑制剂
• 调脂治疗

2.1 硝酸酯类及亚硝酸酯类

硝酸酯类药物: 稳定型心绞痛患者的常规用药

本类药物主要有:

1. 硝酸甘油
2. 硝酸异山梨酯(消心痛)
3. 5-单硝酸异山梨酯
4. 长效硝酸甘油制剂(硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片)等

硝酸脂类在血管平滑肌内生成一氧化氮后可激活鸟甘酸环 化酶，使 cGMP 生成增加，从而扩张小动脉、小静脉，降低心脏的前后负荷， 使心肌耗氧量显著降低。该类药物还可扩张较大的输送血管，使冠脉交通支开 放，血流重新分布，改善缺血区血供。常用药物有硝酸异山梨醇酯、单硝酸异 山梨醇酯、四硝酸戊四醇酯、长效硝酸甘油制剂等。

硝酸甘油

防治冠心病心绞痛的特效常用药品之一;研究指出，它对绝大部 分心绞痛病人有效。

【药理作用】

1. 减少心肌耗氧量

• 扩张容量血管(V)，减少前负荷;
• 扩张阻力血管(A)，减少后负荷

2. 增加心肌缺血区血流

• 扩张冠脉血管及侧枝血管，促进侧枝循环，使输送血管的血液
• 经侧枝流向缺血区。

硝酸酯类药的心脏保护

1. 抗心肌缺血效应

• 保护心肌，减轻缺血损伤;
• 缩小心肌梗死范围，改善左室重构;

2. 其它心脏保护效应

• 缺血心肌的电稳定性
• 提高室颤阈，消除折返
• 改善房室传导

临床应用及评价

1. 舌下含服迅速缓解各种类型心绞痛。
2. 在预计可能发作前用药也可预防发作。
3. 对急性心肌梗死者，以静脉给药 。

使用硝酸甘油的误区

1. 吃药用水吞
2. 服药不及时
3. 忽视不良反应
4. 保存不得当
5. 忽视有效期

不良反应

1. 急性不良反应

• 扩张血管—可见直立性低血压、心动过速、头痛。

2. 耐受性

• 血管耐受—血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍， 由-SH过度消耗引起;
• 非血管机制—也称“伪耐受”，硝酸酯类使血压下降，使 机体通过代偿，增强交感神经活性，释放NA，激活RAAS， 使钠、水潴留等

药物相互作用

1. 中度或过量饮酒时，使用本药可致低血压。
2. 与降压药或血管扩张药合用可增强硝酸盐的致体位性低血压作用。
3. 阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除，并增强其血流动力学效 应。
4. 使用长效硝酸盐可降低舌下用药的治疗作用。
5. 枸橼酸西地那非(万艾可)加强有机硝酸盐的降压作用。
6. 与乙酰胆碱、组胺及拟交感胺类药合用时，疗效可能减弱。

使用注意事项

• 硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服 (避免首过效应)
• 是一种亚硝酸盐，挥发性强，过热见光都极易分解失效，故应放在棕色小玻璃瓶内，旋紧盖密闭保存
• 有效期一般为一年，如病人每天反复开盖取药，药物受温度、 湿度和光线的影响，有效期只有3-6个月 ;注意失效期，每次取药 时应快开、快盖，用后盖紧;对随身携带的药物更要及时更换
• 是应急抢救药物，每次更换药物都应确定其有效性 ;
• 含服硝酸甘油时，直取坐位，或靠墙下蹲位 ;
• 禁用于心肌梗塞早期(有严重低血压及心动过速时)、严重贫 血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的 患者。于静脉 用的硝酸甘油则主要用于急救，需要有医生掌握，从静脉输注。

硝酸甘油的用药注意事项

1. 妥善保管，及时替换应置于棕色玻璃瓶内，避光保质期一般为6个月;
2. 随身携带，避免高温随身携带，勿放在贴身的衣服口袋 中;
3. 舌下含服，事不过三
4. 立即舌下含化，采取坐位/半卧位含药。
5. 如有灼热或刺激感，说明药物有效;
6. 症状若无缓解，5min内可再含1片，最多可连续使用3次，15min仍不缓解，提示有心肌梗死的可能，应立即报 告医生。
7. 不良反应，注意鉴别 硝酸甘油用量过大，会引起面色潮红，搏动性心痛、心悸、血压降低等副作用，此时应减少用量，并与急性心梗加以鉴别。
8. 各种剂型，按需选择
9. 如果是缓释剂应整粒呑服，不能嚼碎;
10. 喷雾给药时应喷于舌下或口腔黏膜上，不可将药物吸入;
11. 贴膜剂应贴于胸腹、大腿前部及前臂等无毛发处。 6.生活习惯 嘱咐患者避免过饱饮食，过度劳累和寒冷刺激等，同时多食纤维含量高的食物，保持大便通畅，防止便秘，以免诱发心绞痛。

硝酸甘油的用药注意事项

舌下含化取坐位，既能预防也应急。
剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。
三片无效有问题，急性心梗要考虑。
随身携带防不测，药物失效及时替。

2.2 抗血栓药物

阿司匹林:

• 对血小板聚集有抑制作用，阻止血栓形成而堵塞血管。 *维持量为每天75~100毫克，所有冠心病患者没有禁忌证应该长 期服用。
• 阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，胃肠道溃疡患者要慎用。

氯吡格雷：

• 冠脉介入治疗术后应坚持每日口服氯吡格雷，通常半年到1年。

低分子肝素:

• 由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称 。
• 适应症: 临床用于预防手术后血栓栓塞、预防深静脉血栓形成、肺栓塞血液透析时体外循环的抗凝剂、末梢血管病变以及治疗已形成的深静脉栓塞等。少数资料报道尚可用于因肝素引起的过敏或血小板减少症的替代治疗。
• 药理作用: 选择性抗凝血性比值一般为1.5~4.0，而普通肝素为1左右，分子量越低，抗凝血 因子Xa活性越强，这样就使抗血栓作用与出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用而 降低了出血的危险 。
• 药代动力学: 抗凝血因子Xa活性t1/2。明显长于普通肝素, 体内t1/2约为普通肝素的8倍，其抗凝 血因子Xa活性的生物利用度是普通肝素的3倍。静注维持12h，皮下给药的生物利用度 几乎达100%。每天1次即可，使用方便。

阿司匹林的用药注意事项

1. 阿司匹林肠溶片的注意事项

• 整片服用. 切忌掰开、剪开.
• 肠溶片应饭前服药，
• 肠溶片在空胃、胃酸分泌最多时通过胃才最适宜，只有这 时它才不会崩解、确保药片顺利进入肠道。

2. 禁止饮酒

• 服用阿司匹林肠溶片时， 患者要禁止饮酒，否则非常容 易造成胃部多发性溃疡发生 ，严重者最终导致胃穿孔。

3. 拔牙或做手术前7天听服阿司匹林

• 阿司匹林可以降低血小板凝集 . 所以. 若患者要拔牙或 做手术 . 应在术前7天停药. 以免手术时切口或伤口渗血 过多。

4. 服用阿司匹林无效， 应及时就诊

• 在临床，有少数人即使长期服用阿司匹林，也不能完全 预防血栓性疾病发生 ，即阿司匹林抵抗。此时，患者应 在医生指导下选择其他抗血小板药物。

5. 其他注意事项

• 某些哮喘患者服用阿司匹林后可诱发哮喘发作，应 禁用阿司匹林。
• 血友病、血小板减少性紫癜患者应禁用阿司匹林。
• 使用华法林、肝素和其他抗血小板药物者，若需要 合用阿司匹林必须慎重，一定在医生指导下调整剂 量 ，并定期监测凝血指标。

2.3 纤溶药物

溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，开通血管，恢复血流，用于急性心肌梗死发作时 。

本类药物主要有:

• 链激酶
• 尿激酶
• 组织型纤溶酶原激活剂

链激酶

• 从β-溶血性链球菌培养液中提纯精制而成的一种高纯度酶，白色或类白色冻干粉，易溶于水及生理盐水，其稀溶液不稳定。
• 具有促进体内纤维蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引进血栓内部崩解和血栓表面溶解。

临床应用:

用于急性心肌梗死、深部静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞、急性亚急性周围动脉血栓、 中央视网膜动静脉栓塞、血透分流 术中形成的凝血、溶血性和创伤性休克及并发弥漫 性血管内凝血(DIC)的败血症休克等 。

注意事项

• 用本品后，少数病人可能有发热、寒颤、头痛、不适等症状，可给以解热镇痛药 对症处理。
• 注入速度太快时，有可能引起过敏反应，故需给予异丙嗪、地塞美松等以预防其 产生。
• 溶解时，不可剧烈振荡，以免使活力降低。溶液在5°C左右可保持12小时，室温 下要即时应用，放置稍久即可能减失活力。
• 因是一种酶制剂，许多化学品如蛋白质沉淀剂、生物碱、消毒灭菌剂，都会使其 活力降低，故不宜配伍使用。

2.4 β 受体阻滞剂

即有抗心绞痛作用，又能预防心律失常。在无明显禁忌时， β受体阻滞剂是冠心病的一线用药 。

本类药物主要有:

• 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔
• 兼有α受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔(阿尔马尔) 等

美托洛尔

适应症：

• 用于治疗高血压(对伴有哮喘发作患者疗效更好)、心绞痛、心肌梗死、肥厚性心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺机能亢进、心脏神经官能症等。
• 尚用于心力衰竭的治疗，此时应在有经验的医师指导下 使用。

药物相互作用：

• 与利福平合用，可增强该品作用，需注意低血压与心动过速;
• 与维拉帕米和二氢吡啶类钙拮抗剂合用，可能会增加负性变力和变时作用， 服用β阻滞 剂的患者，不可静脉注射维拉帕米类钙拮抗剂 ;
• 利福平会降低美托洛尔的血药浓度;
• 西咪替丁、乙醇、肼屈嗪和选择性的5-羟色胺重摄取抑制剂(SSRIs)，会升高美托洛 尔的血药浓度 ;
• 预先使用奎尼丁也可增加美托洛尔的血药浓度 。

具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用， 减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，从而缓解心绞痛的发作。此 外，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少; 使不缺血的心肌区小动脉(阻力血管)缩小，从而使更多的血液通过极度扩张 的侧支循环(输送血管)流入缺血区。用量要大。不良作用有心室排血时间延 长和心脏容积增加，这可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌氧耗 量减少的作用远超过其不良作用。常用制剂有普萘洛尔、氧烯洛尔、阿普洛尔、吲哚洛尔、索他洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、醋丁洛尔等。β 受体阻滞剂可与硝 酸酯类合用，但要注意1β 受体阻滞剂与硝酸酯类有协同作用，因而剂量应偏 小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起直立性低血压等不良反应;2停用 β 受体阻滞剂时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗塞的可能;3心功能不全， 支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。其减慢心律的副作用，限制了剂量的加大。

β-受体阻滞剂的用药注意事项

1. 支气管哮喘、心源性休克、心脏传导阻滞(II~ III度房 室传导阻 滞)、重度或急性心力衰竭、窦性心动过缓禁用
2. β受体阻滞剂的耐受量个体差异大，用量必须个体化。首 次用本品 时需从小剂量开始，逐渐增加剂量并密切观察反应 以免发生意外。
3. 注意该类药物血药浓度不能完全预示药理效应，故还应 根据心率及血压 等临床征象指导临床用药
4. 冠心病患者使用本品不宜骤停，否则可出现心绞痛、心 肌梗死或室 性心动过速。
5. 长期用本品者撤药须逐渐递减剂量，至少经过3天，一般 为2周，停药过快或突然停药，会引起反跳现象。
6. 服用本品期间应定期检查血常规、血压、血糖、心功能、 肝肾功能等

2.5 钙通道阻滞剂

可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛 。

本类药物主要有：

• 维拉帕米、硝苯地平控释剂、氨氯地平、地尔硫卓等

硝苯地平控释片

特点：

• 被列入“九五”国家重点科技攻关计划，国家重点新产品，实用新型专利， 国产唯一的硝苯地平控释片 采用激光制孔渗透泵型控释技术，生产工艺、疗效优于硝苯地平缓释片，药物恒速释 放，24小时持续降压
• 价格远低于同类进口产品

适应症:

• 高血压、冠心病 慢性稳定型心绞痛

用法用量:

• 治疗时应尽可能按个体情况服药。
• 依据患者的临床情况，给予不同的基础用药剂量。肝功能损伤患者应仔细监控，严重病例应减少用药剂量。除非特殊医嘱，成年人推荐下列剂量:一次一片(30mg)，一日1 次。
• 疗程:用药时间应由医生决定。
• 用药方法:通常整片药片用少量液体吞服，服药时间不受就餐时间的限制。该药片不能咀嚼或掰断后服用!

本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收 缩耦联中钙离子的利用，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗;扩张冠状动脉，解 除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供;扩张周围血管，降低动脉压，减轻 心脏负荷;还降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用制剂有维 拉帕米、硝苯地平、地尔硫䓬、尼卡地平、尼索地平、氨氯地平、非洛地平等。 治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药可与硝酸酯类同服，其中 硝苯地平可与 β 受体阻滞剂同服，但维拉帕米和地尔硫䓬与 β 受体阻滞剂合用 时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠 状动脉痉挛。

硝苯地平的用药注意事项

1. 防止低血压 硝苯地平的血管扩张作用会导致血压的明显下降。特别是合用β-受体阻滞剂时。在此期间需监测血压，尤其合用其他降压药时。
2. 剂量调整

• 硝苯地平的剂量应视自身的耐受性和对心绞痛的控制情况 逐渐调整。
• 从小剂量开始服用，通常调整剂量需7-14天

3. 外周水肿

• 10%的患者发生轻中度外周水肿，与动脉扩张有关。
• 水肿多初发于下肢末端，严重者可用利尿剂治疗。
• 对于伴充血性心力衰竭的患者，需分辩水肿是否由于左室 功能进一步恶化所致。

4. 警惕心绞痛

• 心绞痛和/或心肌梗死极少数患者，特别是严重冠脉狭窄 患者，在服用硝苯地平或加量期间，降压后出现反射性交 感兴奋而心率加快，心绞痛或心肌梗塞的发生率增加

2.6 肾素血管紧张素系统抑制剂

依那普利:

【药理作用】

• 血管紧张素转换酶抑制药，口服后在肝脏内水解成依那普利拉依那普利而发挥作用。
• 后者对血管紧张素转换酶的抑制作用为卡托普利的8倍以上。
• 降压作用机制与卡托普利相同，但作用时间持久。
• 本品降压同时能保持心肌收缩力，不影响心输出量。
• 在充血性心力衰竭患者能使外周血管阻力和肺毛细血管楔嵌压降低，从而减轻心脏前、 后负荷，改善心脏功能。本品能增加肾血流量，对血糖、尿酸和胆固醇代谢无明显影响。

【药物相互作用】

• 与利尿药同用可致严重低血压，用本品前停用利尿药或增加钠摄入 依那普利，可减少低血压可能。
• 本品与保钾利尿药同用可减少钾丢失，但与保钾利尿药同用可使血钾增高。
• 本品与锂同用可致锂中毒，但停药后毒性反应即消失。 与其他降压药，尤其是利尿药合用，降压作用增强，故使用本品前应停用利尿药或从小剂量开始。 本品能使血钾升高，不宜与保钾利尿药或补钾制剂合用。

能扩张冠状动脉的血管，增加冠状动脉的血流，改善心肌 的血供，缓解心绞痛。但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂，有些血管扩张剂如双嘧达莫，可能扩张无病变或轻度病变动脉的作用比扩张重度病变的动脉大为 显著，从而减少侧支循环的血流量，引起所谓“冠状动脉窃血”，增加了正常心肌 的供血量，使缺血心肌的供血量反而更减少，因而不再用于治疗心绞痛。目前仍 用的有吗多明、胺碘酮、乙氧黄酮、卡波罗孟、奥昔非君、氨茶碱、粟碱等。

卡托普利的用药注意事项

1. 胃中食物可使本品吸收减少30%~40%，故宜在餐前1小 时服药。
2. 可能引起高血钾，与保钾利尿剂合用时尤应注意检查血钾。
3. 当发现有血管性水肿症(如面部、眼、舌、喉、四肢肿 胀、吞咽或呼吸困难、声音嘶哑)，应立即停药。
4. 部分患者出现刺激性咳嗽，女性多见。

2.7 调脂药

适用于所有冠心病患者。冠心病在改变生活习惯基础上 给予他汀类药物，他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固 醇，治疗目标为下降到80mg/dl。

本类药物主要有：

• 洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他 汀等

洛伐他汀

【药理作用】

• 在体内竞争性地抑制胆固醇合成过程中的限速酶羟甲戊二酰辅酶A还原 酶，使胆固醇的合成减少，也使低密度脂蛋白受体合成增加。
• 主要作用部位在肝脏，结果使血胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平降低， 由 此对动脉粥样硬化和冠心病的防治产生作用。
• 本品还降低血清甘油三酯水平和增高血高密度脂蛋白水平。

【药物相互作用】

• 与口服抗凝药合用可使凝血酶原时间延长，使出血的危险性增加。
• 与免疫抑制剂如环孢素、阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、达那唑、伊曲康 唑、吉非罗齐、烟酸等合用可增加肌溶解和急性肾功能衰竭发生的危险。 考来替泊、考来烯胺可使本品的生物利用度降低，故应在服用前者4小时后服用本品。

他汀类药物的用药注意事项

1. 用药时间

• 推荐夜间用药，疗效更佳。

2. 用药疗程

• 对于已有心脑血管疾病发生(如脑中风)的患者，或者有 高危因素(如糖尿病高血压)患者，血脂水平即使在正常 范围，也需要在医生指导下服用此类药以预防疾病再次发 作，长期坚持服药才能有效。

3. 服用剂量

• 他汀类药物所致肝损害的发生与服用剂量有一定的关系， 一般服用10-20毫克的剂量，一般不引起转氨酶升高，但如 剂量增加至40毫克或大剂量80毫克时，就会出现以转氨酶升 高为特征的肝损害。记住不能擅自增加服用剂量。

4. 肌肉疼痛

• 极少数患者服药后会出现无法解释的肌肉疼痛不适、肌肉 酸软、僵直或痉挛，警惕横纹肌溶解症。

5. 肝损害

• 极少数患者服药后会出现转氨酶升高，如果转氨酶超过正 常值上限的3倍，需要停药就诊。
• 建议初次服药后1-2月复查肝功能，如果没有异常，可半 年或一年复查肝功能一次。

6. 联合用药

• 如果同时服用氯吡格雷、阿奇霉素、罗红霉素、非诺贝特、等药，由于肝脏代谢减慢，可促进他汀类药物的血药浓度，从而副作用增加。

2.8 天然抗氧化剂

动脉粥样硬化的核心原因是氧化应激以及炎症反应，而氧化 应激是以低密度脂蛋白 LDL 氧化为 Ox-LDL 后引起，Ox-LDL 是导致动脉粥样 硬化的起点。因此，防止 LDL 氧化为 Ox-LDL 尤其重要，所以现在比较肯定的 疗法是有效地抗氧化，比如 ASTA 虾青素、花青素之类的天然抗氧化剂，可作为 防治冠心病的首选，而虾青素则可以显著减轻炎症因子 CRP(C-反应蛋白)，组 织动脉粥样硬化的血栓形成。另外还有报道，这种物质可以显着提升高密度脂蛋 白 HDL 来改善动脉粥样硬化。

三、用药注意事项

3.1 药物治疗原则

1. 控制和保持正常血压。2010年中国高血压防治指南规定(修订版)，冠心 病的达标血压为130/80mmHg。血压增高可加重心脏的后负荷，使心脏的每一次 收缩都处于超负荷状态，增加了心脏的工作强度，延长了心肌收缩时间，增加 了心肌的耗氧量。因此，控制和保持正常血压，是治疗冠心病首要的关键原则。 正常血压的控制和保持，有赖于规范的用药、控制血脂、血糖以及保持正常的 体重。
2. 控制心率。控制心率可减少心脏的工作量和耗氧量，增加心肌的供血 时间，改善和增加心肌的血液供应，缓解或消除心肌与冠脉血流的供需矛盾。 因此，控制心率在每分钟65次左右，是治疗冠心病的第二个关键原则。控制心 率可选用 β1-受体阻滞剂或地尔硫䓬，并根据心率多少来调整剂量和用法。
3. 扩张冠状动脉。冠状动脉口径的变化是影响冠脉血流量最重要的因素。据估计， 主动脉血压增加1倍使冠脉血流量增加1倍，而冠状动脉平均口径增加1倍时冠 脉血流量可增加16倍。扩张冠状动脉口径，可明显地增加冠脉血流量。因此， 在心脏处于良好内、外环境的前提下，扩张冠状动脉口径，就是治疗冠心病的 第三个关键原则。
4. 降低血液的粘滞性。血细胞聚集、血脂增高均可使血液粘 滞性升高，加大了冠脉阻力，减少了冠脉血流量。餐后心绞痛可能与餐后血液 含脂量增多，血液粘滞性升高有关。因此，降低血液的粘滞性，是治疗冠心病 的第四个关键原则。

3.2 药物合理应用

1. 劳累性心绞痛 心绞痛多由劳累或情绪激动等因素诱发，最常见。病人应首选 β 受体阻滞剂治疗，如普萘洛尔等。
2. 自发性心绞痛 多在病人休息时发生，发病与冠状动脉痉挛引起心肌缺血缺氧有关。应选用有扩张冠状动脉作用的硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂治疗。
3. 混合性心绞痛 其特点是患者既可在劳累时发病，也可在休息时发病。病人 可采取硝酸酯类药物、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂三种药物联合应用的方法治疗。
4. 心绞痛的合并症 心绞痛病人用药时，要考虑是否伴有合并症，如合并房颤、心动过速者可选用普萘洛尔治疗;合并心动过缓者，可选用硝酸异山梨醇酯、 硝苯吡啶治疗;合并心功能不全者，可选用硝酸甘油治疗。

四、非药物治疗

积极预防和治疗冠心病危险因素，如高血压、高脂蛋白血症、糖尿病等，合理膳食、适当运动、保持良好生活习惯。尽量避免心绞痛发作的诱因，如劳累、 饱食、情绪激动、寒冷、烟酒等。稳定型心绞痛常在休息后自行缓解，较重的发 作需药物治疗，急性发作期应立即休息，同时给予吸氧及适当应用镇静药物

哪些人容易得冠心病

• 烟民 研究证实，每天吸烟20支以上可使冠心 病风险增加2至3倍。
• 高血脂患者 常进较高热量的饮食、较 多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。
• 高血压或糖尿患者 高血压病患者患本病 者是血压正常者的4倍。
• 有冠心病家族史的人
• 中老年人 冠心病多见于40岁以上的中老 年人，49岁以后进展较快，心肌梗塞与 冠心病的猝死发病与年龄成正比。年轻的 男性患者比年轻的女性患者多，但绝经后 的女性以及年过六十的妇女，其危险就几 乎与男性相等了，甚至大于男性。
• 绝经后女性
• 压力大的人 脑力劳动者大于体力劳动者， 经常有紧迫感的工作较易患病。

冠心病的早期症状

• 劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛， 或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续 3-5分钟，休息后自行缓解者。
• 体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自 行缓解者。
• 出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛等。
• 饱餐、寒冷或看惊险影片时出现胸痛、心悸者。

急救指南

• 对于突发性心肌梗死或猝死患者来说，时 间就是生命。
• 如果身边有人突发性心肌梗死，应赶快拨 打120急救电话，同时做心肺复苏急救措施。
• 如果家中有硝酸甘油，可让患者先服用。

冠心病的治疗

(一)一般治疗:

(1)发作时立即休息;

(2)去除诱因; (3)调节饮食，避免油腻饮食，禁绝烟酒; (4)调整日常生活与工作量; (5)减轻精神负担; (6)适当的体力活动，不致发生疼痛为度; (7)处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病; (8)减少冠脉粥样硬化的危险因素。

(二)药物:

A—阿斯匹林或ACEI ; B—β-受体阻滞剂 血压控制;C—调脂药 戒 烟; D——控制血糖 控制饮食;E——锻炼和教育
中医药治疗: 中成药----步长脑心通胶囊

心肌梗死的治疗

1. 监护和一般治疗(休息、吸氧等)
2. 解除疼痛，扩冠
3. 再灌注治疗 介入治疗(PTCA、支架ICS等)/ 溶栓治疗/ 手术)
4. 并发症治疗 消除心律失常 / 控制休克 / 治疗心衰等

药物治疗

• 除介入及外科治疗外，药物治疗同样是 不可缺少的良方。即便已接受外科手术 或介入治疗，病人仍需服用药物，以便 调整多种易患因素对机体的不利影响。
• 总而言之，应结合病人的心脏功能和全 身伴随疾病情况来全面综合考虑、权衡 利弊和进行价/效比，为病人选择一种最 佳的治疗方案

怎么预防冠心病

• 戒烟:可以减少30%—40%的心血管事件发生;
• 控制血压:能减少10%—20%的心血管事件发生;
• 调节血脂:可以减少30%的心血管事件发生

抽烟喝酒、大吃大喝、久坐不动是很多 冠心病患者的生活方式，如果放了支架， 这些坏习惯还不改，要不了多久，血管 还是会堵。

参考资料

• 盐城卫生职业技术学院 熊存金《常见病用药指南》的课件